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儿童慢性肾脏病的管理和肾衰竭的治疗 2006年，国际肾脏污染协会（internationalacademyofkidye）和国际肾脏收养院（ifkf）联合成立，每年3月的第二个星期被定义为“世界肾日”，该月吸引来自世界各地的慢性肾炎（kd）。目前,儿童CKD的概念也已经得到较广泛的重视。根据肾小球滤过率(GFR),CKD可分为5期,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期可依次被认为轻、中、重度和终末期肾衰竭。 当儿童被诊断为CKD时,从Ⅱ期开始,应该纳入综合管理阶段,尽可能明确诊断,逆转肾衰,延缓肾恶化的进展速度,在进展到CKDⅤ期前积极预防和治疗并发症。本文将重点讨论Ⅱ、Ⅲ、ⅣCKD的管理和V期CKD肾脏替代治疗前的各项准备。 1 诊断和延迟 1.1 试验指标与检测方法 明确导致肾衰竭病因非常重要,尽可能制定有针对性的治疗方案,延缓进展。应进行多方面检查,如尿液分析:蛋白、红细胞、尿沉渣镜检及24 h尿肌酐、尿素氮、24 h蛋白;全血细胞、血沉、肾功能、肝功能、钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素(PTH)、铁、总铁结合力、转铁蛋白、血气分析、ABO血型检查;病毒血清学检查:巨细胞病毒、肝炎病毒(乙型和丙型)、EB病毒、麻疹病毒、水痘病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV);肾脏超声检查;逆行尿路造影(MCU),放射性核素静态显像(DMSA)等。发现原因不明的CKD应争取进行肾活检,有利于肾小球肾炎的诊断,但发生固缩肾和重度肾衰时要慎重,必须肾活检时,可加用1-去氨基-8D-精氨酸血管加压素(DDAVP)以减少出血。 1.2 肾损害评估 估计GFR(eGFR)通常以血肌酐(SCr)清除率来评估。当收集24 h尿液不便时,可以用Schwartz公式计算eGFR,公式如下:e GFR=K×身高(cm)/SCr(μmol/L)。K为常数,2~16岁女孩,K为49;2~12岁男孩,K为49,12~16岁男孩,K为62。Schwartz公式可以通过SCr和身高来计算eGFR,方便易行。然而,当进展至重度肾衰竭时,常由于肾小管分泌肌酐会引起GFR的高估,肾小管回吸收尿素会引起GFR的低估。我们曾对170例肾脏疾病患者,以放射性核素(99mTc-DTPA)测定的eGFR为参考标准,同步检测SCr,使用Schwartz公式估算得出eGFR,二者进行比较,运用相关回归分析及受试者工作曲线(ROC)进行一致性检验,结果发现儿童CKDⅠ期至Ⅴ期,eGFR相关系数r分别为0.88、0.80、0.71、0.68、0.55(P均0.01);GFR在ROC曲线下面积平均为0.84。随着GFR下降,Schwartz公式可过高估计GFR。运用Schwartz公式估测GFR有一定的准确性,临床使用方便快捷无创伤,值得推广应用,可以及时反映肾功能早期损害,便于动态观察和短期重复,对于临床早期干预、早期治疗、延缓肾功能减退具有重要意义。DTPA检测是目前公认的GFR测定的金标准,但其使用受到放射性和价格昂贵的局限。改良方法如结合平均肌酐清除率和尿素清除率可以更好地评估GFR。有学者提出,应用血胱抑素C(CysC)和SCr共同计算eGFR,如:eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=39.1×[身高(m)/SCr(mg/dL)](0.516)×[1.8/CysC(mg/L)]×(0.294)×[30/BUN(mg/dL)](0.169)[1.099](男)×[身高(m)/1.4](0.188)。 1.3 血管紧张素抑制剂 (1)饮食中限制蛋白,保证热糖供应。应根据推荐的每日摄入量限制饮食中的蛋白,要充分考虑患儿的生长发育所需。(2)积极控制高血压,目标为随机血压水平小于相应年龄、性别和身高的第90百分位数;使用ABPM用以发现夜间高血压和血压负荷过重;心脏超声检查以发现左心室肥大(LVH)或者左心室体积指数(LVMI)增大;伴有蛋白尿的高血压建议应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)+/-血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。但要注意肾功能损伤和高血钾,早期出现GFR降低,下降幅度达30%~50%时,需调整剂量30%,如下降50%,应停用药物。注意观察促使GFR下降的原因,如低血容量等,同时应使用利尿剂或非甾体类抗炎药(NSAID)。 此外,要注意让患儿和家长重视CKD的随访和督促,建立良好的理解和合作关系。特别是当GFR低于40~50 mL/(min·1.73 m2)时,常有多种并发症出现,还需要多学科共同处理,有条件者应建立多学科团队。 2 并发症的预防和治疗 2.1 长期激励原则 营养不良是儿童CKD的普遍问题,应在医护人员,特别是营养师的指导下,根据推荐的每日摄入量制定可行且可被儿童接受的“CKD”饮食。(1)热量:根据不同年龄推荐的每日摄入量,保证摄入足够的热量。每餐中的热量含量通过多种形