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慢性肾衰竭患者钙磷代谢平衡及甲状旁腺激素水平的研究进展 慢性肾衰竭患者易出现低钙和高磷、甲壳类功能障碍和肾性骨病（rod）。2005年10月，kdigo将rod定义为“慢性肾衰竭矿产和骨髓代谢异常（kd-mld）。肾性骨病是继发于慢性肾衰竭和透析治疗所致的代谢性骨病, 基本病因是慢性肾衰竭导致的1, 25 (OH)2D3缺乏和继发性甲状旁腺功能亢进, 是透析患者的一个重要并发症之一。高磷血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进可以导致血管钙化和心血管事件的危险性增加, 与透析患者的患病率及死亡率相关, 因此维持合适的钙磷代谢平衡及甲状旁腺激素水平已成为人们的热点。本文就慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常作一综述, 并介绍目前新的治疗方法。 1 血钙、磷的水平 慢性肾衰竭患者由于钙的摄入不足, 肾脏1-α羟化酶产生减少导致1, 25-二羟胆钙化醇的缺乏, 低血钙是慢性肾衰竭患者的一个特征, 是骨病、继发性甲旁亢和 (或) 死亡率增加的危险因素。因此, 美国NFK K/DOQI指南的建议, 当患者校正的血清总钙水平正常值低限2.10mmol/L且伴有以下情况时应该接受提高血清钙水平的治疗: (1) 有低钙血症的症状, 如感觉异常、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐愵和 (或) 癫痫发作; (2) 血浆中i PTH的水平高于慢性肾脏病患者的分期目标范围。CKD3~4期 (GFR为15~59m L/min·1.73m2) 的患者应将血钙、磷水平维持在正常范围内血钙 (2.1~2.37) mmol/L;CKD5期 (GFR为15m L/min·1.73m2) 的患者应将血钙、磷水平维持在正常范围内的低限。 低钙血症治疗:给予钙盐例如碳酸钙和 (或) 口服活性维生素D, 治疗期间需监测血钙磷、PTH水平调整用药。终末期肾脏病患者开始治疗后, 血清总钙水平通常恢复正常。稳定的血透患者血钙水平都不低。Francesco等指出, 近10~15年含钙的磷结合剂成为主要的降磷药物后, 加重了转移性钙化的发生, 特别是它们与维生素D合用并同时使用高钙浓度的透析液时, 血透患者冠脉钙化的发生率明显高于年龄相匹配正常人及有心脏病但非透析患者。进一步分析发生冠脉钙化的危险因素, 发现除了与年龄及透析龄有关外, 与钙的摄入量及钙磷乘积值明显相关。目前国内多数透析单位目前仍沿用单一的高钙 (1.75 mmol/L) 透析液治疗。美国NFK K/DOQI指南建议血液透析或腹膜透析患者使用钙离子浓度为1.25mmol/L的透析液, 另外要根据具体情况, 适当增加或减少透析液钙离子浓度。应用低钙透析液进行透析, 透后血i PTH升高, 这对于i PTH患者可能是有益的, 但继发性甲状腺功能亢进患者可能需要酌情调整活性维生素D剂量, 以维持i PTH水平在合适的范围, 从而有力于抑制PTH, 减轻血管损伤, 延缓动脉粥样硬化, 提高患者的生存率和生活质量。 2 血清磷有致死量的治疗 残余肾功能的下降是导致高血磷的最基本因素, 透析患者蛋白质摄入量增加, 继发性甲状旁腺功能亢进, 应用活性维生素D, 透析清除有限。血磷升高与总死亡率和心血管疾病住院率直接相关, 最近, 加拿大研究者发现经过人口统计学变量、透析方式和透析充分性、血红蛋白等标正后, 血清磷可以独立预测患者死亡率, 即血磷每升高1mmol/L, 相对危险性增高56% (P=0.04) , 当血清磷升高超过5mg/d L (1.6mmol/L) , 死亡的相对危险显著升高, 提示正常血磷水平与最佳预后有相关性, 而未接受透析治疗的CKD患者的研究与这个结果是一致的。因此从减少CKD患者发病率和病死率的目的出发, 美国NFKK/DOQI指南建议, CKD3期、4期的患者的血磷控制在2.7~4.6mg/d L, CKD5期的患者维持在3.5~5.5mg/d L。 高磷血症的治疗: (1) 限制含磷食物的摄入。 (2) 使用磷结合剂, 常用的含钙的结合剂有碳酸钙和醋酸钙, 对于高血钙的患者, 可使用不含磷结合剂, Sevelamer和碳酸镧是2种不含钙、铝的新型磷结合剂, 可有效降低血磷, 延缓血管钙化的发生及进展, 而高钙血症发生率低于碳酸钙。 (3) 充分透析:临床观察证实, 采用隔日长时或每日透析可清除体内更多的血磷, 使血磷降至正常, 甚至无需使用磷结合剂。成纤维细胞生长因子23 (FGF23) 作为磷调节的一个重要激素近来颇受关注, 近一步研究其作用机制可能为磷代谢紊乱的诊断和治疗提供新的方向。 3 其他有机溶剂治疗 CKD患者特别是当GFR60m L/min·1.73m2时会发生甲状旁腺的继发性增生及PTH水平升高。低钙血症和 (或) 1, 25-二羟维生素D3的缺乏是导致发生这种障碍的原因。目标值研究表明:CRF患者