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精索静脉曲张切除术的研究进展 精索根（vac）是最常见的手术原因，其中男性不育约占15%，核电站男性不育约占35%，但随后收养的比例可达70%81%。手术是治疗VAC的主要方法。传统的手术方式主要有经腹膜后集束结扎精索血管(Palomo手术)和经腹股沟精索内静脉高位结扎术。近年来,随着腹腔镜技术的不断成熟,腹腔镜下精索内静脉高位结扎日渐增多。然而,无论传统手术还是腹腔镜手术,均不能有效分离出睾丸动脉及精索淋巴管加以保护,甚至将睾丸动脉及淋巴管一并结扎;此外,由于精索内静脉分枝较多,变异大,传统手术及腹腔镜手术往往结扎不完全,漏扎静脉分枝。这使得术后睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症及VAC复发率增加。传统手术治疗VAC伴男性不育的效果也受到质疑。有分析表明,传统开放手术及放射介入治疗并不能最终提高VAC伴不育患者配偶的妊娠率。为有效保护睾丸动脉、精索淋巴管、降低术后复发,1992年,Goldstein等首次总结报道应用显微外科技术治疗VAC伴不育资料。此后,不断有文献报道显微外科手术治疗VAC具有复发率低、并发症少的优势;显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量,提高受孕率。本文就此方面的进展进行综述。 1 输精管的患者 精索包含了进出睾丸、附睾的动脉、静脉、淋巴管、神经及输精管,与精索伴行的还有引流提睾肌的精索外静脉及引流睾丸鞘膜的引带静脉,二者也与精索静脉曲张的复发有关。VAC患者精索的显微解剖特点随精索的走行水平而变化较大。 1.1 两组患者的静脉直径、大小及密度分布情况 Hopps等研究发现,在外环下水平,60%~70%的VAC患者可见到引带静脉,直径2 mm的引带静脉平均1.3条,2 mm的平均0.4条;精索外静脉平均5.4条,其中,直径2 mm的静脉(小静脉)平均4.2条(89%的患者可见),2~5 mm之间的静脉(中静脉)平均1.1条(92%的患者可见),直径5mm的静脉(大静脉)平均仅0.05条(仅5%的患者可见);精索内静脉平均11.1条,其中,小静脉平均7.9条,中静脉平均2.8条,大静脉平均0.4条,直径2 mm的精索内静脉的数目随VAC分度的加重而增加;外环水平下单支睾丸动脉者占25%,2条者42%,3条以上者仅占33%,55%的VAC患者有1条以上精索外动脉,95%的睾丸动脉被小静脉(伴行静脉)所包绕;94%的VAC患者精索内可见到淋巴管,平均3.2条。 1.2 小静脉内睾丸动脉小波场 Beck等研究发现,在腹股沟管水平,精索内静脉平均8.7支,其中小静脉平均4.7支,中静脉2.2支,大静脉1.9支,大静脉的数目较外环下水平明显增多(1.9vs0.4),而小静脉明显减少(4.7vs7.9),小静脉一般汇入最临近的较大静脉;直径2 mm的精索外静脉见于74%的患者;79%的患者引带内见到引带静脉;单支睾丸动脉者占69%,显著高于外环下水平(69%vs25%,P 0.03)睾丸动脉位于较大精索内静脉后方者占50%, 被小静脉网包绕者占30%,显著低于外环下水平(30%vs95%,P0.001); 精索内淋巴管平均3.6条,与外环下水平接近(3.6vs3.2)。 了解精索不同水平的显微解剖特点,对指导显微外科精索静脉曲张切除术(Microsurgical Varicocelectomy, MV)有重要意义。然而,以上为美国VAC患者的资料,目前尚缺乏国人VAC患者精索的显微解剖资料。 2 麻醉前准备工作 VAC手术修复的目的是结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉,保留动脉、神经、淋巴管。显微外科技术的应用使这一目的容易达到。因此,目前MV被认为是治疗VAC的首选方法。儿童可选择全身麻醉,成人可选择全身麻醉、硬膜外麻醉或局部麻醉。切口可选择经腹股沟切口,也可行外环下切口;切开精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜,在显微镜下辨别睾丸动脉及其周围的细小伴行静脉、淋巴管,分离动脉周围伴行静脉并双重结扎或电凝,保留动脉及淋巴管,结扎、切断除输精管静脉外的所有静脉,包括精索内静脉、精索外静脉以及引带静脉。保留输精管静脉可满足睾丸静脉回流。如果发现输精管静脉也有明显曲张,直径3 mm,则亦需结扎。输精管通常有两套静脉伴行,只要1套保留完整,可满足回流需要。手术过程中,可将睾丸从切口内拉出,也可不拉出睾丸;显微镜放大倍数从6~25倍不等。 2.1 普通睾丸间的mci-mv算法 MV常取外环下切口,方法为在接近阴囊根部的耻骨结节外侧找到外环口,以食指插入外环口,然后在体表标记,在外环口下1 cm取2~3 cm横切口,上、下分离浅筋膜后游离精索并提出切口外。然而,根据Hopps等的研究结果,外环下精索内静脉细小分枝及睾丸动脉分枝多,睾丸动脉被细小伴行静脉包绕的比例高,增加了手术难度。因此,取腹股沟切口进行MV更容易操作,适合初学者;孤