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联合肝脏离断和门静脉结节二步肝切除术的研究进展 肝肿瘤（hyp）是针对晚期肝肿瘤（hyp）引起的首次报道，引起了国内外学术界的关注。尽管ALPPS被认为是近年来最具创新突破性的肝胆外科技术之一, 但目前其作为标准术式的循证医学证据级别较低, 针对恶性肿瘤的疗效仍需要大样本前瞻性随机对照研究证实, 所以该术式的发展一直伴随着争议。本文结合笔者科室经验, 对目前国内外关于ALPPS的争论焦点阐述如下。 1 晚期肺癌的治疗 目前, ALPPS大多被应用于结肠癌肝转移和肿瘤发展相对较缓慢的神经内分泌肿瘤肝转移的病例, 这类病人一般无基础肝病, 转移瘤发展相对缓慢, 残肝再生幅度大, 手术易于成功。而关于ALPPS在原发性肝癌中的应用文献报道较少, 主要原因一方面是原发性肝癌进展较快, 多合并肝硬化, 残肝增生能力有限, 术后肝功能衰竭发生率高;另一方面, 需行扩大肝切除的原发性肝癌多数属于中晚期病例, 肿瘤巨大或有血管侵犯及肝内转移, 依据巴塞罗那肝癌工作组 (BCLC) 分期系统, 对此类病人并不主张手术切除, 属于超指南手术, 在姑息性切除带来有限的获益情况下, 实施创伤较大的ALPPS可能存在过度治疗的嫌疑。此外, 在残肝再生的同时也会刺激肝癌细胞的增生和转移, 从而导致病情恶化, 这一点在传统的门静脉栓塞后二期肝切除病例中已经得到证实。 尽管如此, ALPPS手术还是为FLR不足的肝癌病人提供手术切除的机会。在我国, 中晚期肝癌的治疗领域所面临的情况是: (1) 每年新增的原发性肝癌确诊病例中, 中晚期大肝癌仍占多数, 其中有相当一部分病人因肿瘤过大而丧失手术机会; (2) 以手术为主的综合治疗仍是目前原发性肝癌的主要治疗模式。尽管姑息性手术并未明显提高5年存活率, 但随着中晚期肝癌外科治疗理念的发展, 外科手术作为一项局部治疗手段, 其目的已由以往的追求根治切除转变为减少肿瘤负荷, 延缓肿瘤进展, 为其他学科的治疗方法创造条件和时机, 从而达到肿瘤病情整体控制。在过去很长一段时期内, 姑息性外科切除术可能因残存阳性病灶、合并脉管癌栓清除不彻底等情况显著影响病人预后而曾饱受争议, 但目前越来越多的研究表明, 姑息性手术切除在晚期肝癌治疗中具有积极的临床意义。有学者认为对于部分肝功能良好的Ⅳa期病人, 行肝脏病灶切除后联合积极的综合治疗可以改善预后, 其中的姑息性减瘤手术对病人仍有裨益;吴孟超等发现结合姑息性切除手术的综合治疗方式可以显著提高合并门静脉癌栓 (portal vein tumor thrombosis, PVTT) 肝癌病人的存活率;2009年, 中国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》也推荐对合并PVTT的肝癌病人行姑息性肝切除。ALPPS作为姑息治疗手段之一, 可使残肝小、肿瘤大、甚至伴有肝内多发转移的中晚期肝癌病人重获手术切除的机会, 而治疗此类病人目前暂无其他更好的方法。虽然其所带来的长期存活获益尚无定论, 相信进一步开展的随机对照研究将提供更多的证据。目前, 国内外对ALPPS在原发性肝癌病人的初步应用报道显示, 在选择性病人中ALPPS对于FLR不足的原发性肝癌病人是安全可行的。 2 pve治疗现有肝损伤的优势 在ALPPS的发展中, 一直存在与相对微创的PVE后肝切除的对比质疑。有学者提出, PVE后肝切除可获得与ALPPS相似的疗效, 且并发症发生率和病死率较ALPPS低, 但目前由于缺乏前瞻性随机对照研究尚不能定论。ALPPS与PVE后肝切除的主要区别在于增加了肝实质的离断, 其结果是门静脉血流集中灌注和肝创伤刺激所产生的短期内强烈肝再生, 2周内FLR增生最高可达200%, 且再生的肝细胞有着比非再生肝细胞更强大的功能, 同时残肝和患肝的隔离以及短期内实行第2步手术可以减少肿瘤细胞向残肝扩散的机会。而PVE后二期肝切除的最大缺点是肝再生效应不强烈, 4~8周内的再生率很难50%, 有1/3的病人由于PVE后肿瘤进展而丧失了二期手术机会。因此, PVE术后的二期切除更多的是应用于肿瘤进展相对较慢的肝门部胆管癌的病例。然而, 与PVE后肝切除相比, ALPPS的缺点是病人必须经历2次手术。这既不符合无瘤原则, 也增加了并发症发生率。临床中ALPPS的并发症发生率和病死率要远高于PVE后肝切除, 这同样也不符合损伤控制的理念。因此, 严格选择病例, 遵循无瘤原则, 以损伤控制为原则的技术改进是降低围手术期并发症发生率、病死率, 提高存活率的关键。另外, 在倡导肝癌多学科综合治疗理念的今天, 不应将ALPPS与PVE的概念分离。如果因肿瘤侵犯肝门区等原因导致门静脉右支主干解剖困难, 或病人肝功能及一般情况不允许进行分期手术的情况下, 行PVE后肝切除反而可能更加适合。即便在ALPPS第1步手术中, 如遭遇