腹腔镜下肝切除术治疗伴肝硬化的原发性肝癌1例报告.docxVIP

腹腔镜下肝切除术治疗伴肝硬化的原发性肝癌1例报告 近年来，肝外科手术（alpps）与肝脏分离的结合已引起肝脏外科的关注。ALPPS作为一项新技术、大手术, 存在一定的风险。需要研究如何减少创伤, 防止并发症, 同时对于未来剩余肝脏短期内显著增生的机制也值得进一步探索。我们近期对1例伴有肝硬化的原发性肝癌病人采用完全腹腔镜下行ALPPS治疗并且采用绕肝止血带取代肝实质离断, 效果良好。完全腹腔镜下放置绕肝带行ALPPS的方法国际上尚属首次报道。报告如下。 1 临床数据 1.1 肝组织病理学检查 病人女性, 61岁。因“发现甲胎蛋白 (AFP) 升高5 d”入院。既往史:患慢性乙型病毒性肝炎30年, 长期随访并服用拉米夫定和阿德福韦酯抗病毒治疗。2年前于外院行“开腹右肝结节切除+胆囊切除术”, 术后病理提示:粗结节肝硬化, 慢性萎缩性胆囊炎。入院查体:身高156cm, 体重47kg。肝病面容, 未见肝掌和蜘蛛痣, 皮肤巩膜未见黄染。腹软, 无压痛及反跳痛。入院后实验室检查AFP 39.94μg/L。肝功能Child A级。上腹部增强CT提示:肝II段占位性病变, 首先考虑肝癌;肝硬化, 脾大, 胆囊缺如, 肝内胆管稍扩张 (见图1a) 。磁共振胰胆管造影 (MRCP) 提示:左肝内胆管轻度扩张, 胆囊缺如。遂行经皮肝穿刺活检, 病理检查提示: (左肝组织) 高分化肝细胞性肝癌。拟行左半肝切除, 测算标准肝脏体积:, CT测定全肝体积1038 m L (GEHC软件, Volume Viewer9.6.25b;工作站, Ge advantage Workstation, 通用电器医疗) , 剩余肝体积387 m L, 占标准肝体积的38.3%。因肝硬化病人未来剩余肝体积要求达到40%以上, 拟行ALPPS。IIYcm Y× 1.2 手术方法 1.2.1 肝有动脉、肝外动脉与肝内风 病人于2014-05-14于全麻下行全腹腔镜手术。在左侧肋缘下与左锁骨中线交点作主操作孔, 使用超声刀分离腹腔内粘连后, 在右侧腹部取两个副操作孔。因腹腔内粘连明显, 遂耐心分离腹腔内以及肝门部、第二肝门的粘连, 解剖出肝固有动脉、左肝动脉以及门静脉左支 (图2a) , 在门静脉左支根部使用丝线结扎后再使用Hamlock夹闭, 在左肝动脉上使用Proline线做标记, 第一肝门处理完毕, 随后离断冠状韧带、左三角韧带游离左半肝。在第二肝门处解剖出左肝静脉 (图2b) , 使用带导芯的鼻胃管经过左肝静脉右侧, 紧贴肝表面向后绕到左侧尾状叶前方, 避开左肝动脉后, 靠近左肝蒂根部绕到肝前面, 将绕肝带两尾端并拢, 自右锁骨中线腹壁戳孔拉出体外, 套上36号胸引管 (作为施压外套管) 。拉紧绕肝带, 推入外套管后使用血管钳夹紧, 拉紧前使用术中超声明确肿瘤位于绕肝带左侧 (图2c) 。在肝门部留置1根腹腔引流管后关腹。术后腹部切口见图2d。 1.2.2 普通肝标本的制备 在第一期手术后第11天 (5月25日) 行第二期手术, 行腹腔镜左半肝切除术。取原腹腔镜戳孔进腹, 见腹腔内少许粘连, 较疏松, 紧贴绕肝带下面左肝表面可见多发溃疡形成 (图3a) , 腹腔内中等量淡血性腹水, 使用吸引器吸尽腹腔积液并推拨粘连暴露肝门部后, 助手在腹壁提拉绕肝带, 首先在肝门部找到标记的左肝动脉 (图3b) , 夹闭并离断, 随后沿着绕肝带使用腹腔镜彭氏多功能手术解剖器 (LPMOD) 采用刮吸法断肝 (图3c) , 并使用切割闭合器协助断肝, 至左肝静脉处确切夹闭后离断, 移除标本。腹腔内妥善止血并于断面留置腹腔引流管关腹 (图3d) 。因左肝标本体积巨大, 约21 cm×16 cm, 无法自腹壁戳孔取出, 遂取原右上腹肋缘下小切口进腹取出标本 (图4) 。手术过程顺利。 2 结果 2.1 第一阶段 2.2 温度、血脂和时间 手术时间160 min, 术中出血100 m L, 术中输红细胞2 U。术后次日即下床活动、恢复饮食, 体温35.8~37.6℃, 心率72~86次/min, 血压稳定。白细胞在轻度上升后逐渐下降, ALT以及AST进一步持续下降, 总胆红素在次日一过性上升后持续下降。每日腹腔引流量300~1100 m L, 逐渐降至24~64 m L。 2.3 病理结果 术后病理切片提示: (左半) 肝细胞肝癌, 凝固性坏死伴出血, (肝十二指肠韧带) 淋巴结未见癌转移 (0/2) 。 3 不同的术前准备及未来的方案选择 传统促进剩余肝脏体积增生的方法包括: (1) Makuuchi的门静脉栓塞方法 (1990); (2) Adam (2000) 的二期肝切除术; (3) Jaeck (2004) 的二期肝切除术治疗多发左或右半肝肿瘤; (4) Clavien的二期