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胎盘植入病例的临床特点 胎盘移植是由于各种原因引起的妊娠卵位伦理的差活，即构成障碍效应的底膜塌陷，毛管或子宫肌层破裂，导致分娩和产后出血的腹痛。美国报道的发生率由1985年的0.08%上升至2005年的0.3%。国内发病率报道不一, 2004年北京妇产医院报道为1/1000。近30年来, 随着剖宫产率增长, 人工流产、引产病例增多, 胎盘植入有逐年增多的趋势, 发病率增加了10倍。对于产前影像学检查怀疑胎盘植入患者, 要在术前或产前做好充分准备, 包括制定完善的手术预案及抢救预案、充分备血、详细的病情及处理方法告知等。对于出血凶猛、休克、合并凝血功能障碍的患者或单位血源不足时, 子宫切除是目前最快速有效的治疗手段。而对于生命体征稳定、出血不多的胎盘植入患者可以考虑保守治疗。所谓胎盘植入的保守治疗就是利用各种治疗手段保留子宫, 进而最大可能地保留妇女远期生育能力。保守治疗的适应证包括: (1) 生命体征平稳, 出血少, 不危及生命。 (2) 无感染或易感征象。 (3) 肝肾功能及凝血机制正常。 (4) 有保留子宫意愿, 且了解保守治疗局限性及并发症。胎盘植入保守治疗包括单纯保守治疗、药物保守治疗及保守性手术治疗, 本文对不同的保守治疗方法进行探讨。 1 体外生长情况及体外受精治疗 所谓单纯保守治疗是针对无出血的胎盘植入患者, 断脐后将胎盘置于原位暂不行特殊处理待其自然排出或变小吸收。1995年Komulainen等曾报道了2例单纯保守治疗成功的胎盘植入病例, 采用广谱抗生素及缩宫素分别治疗3周及11 d后出院, 均于4个月后检查宫腔内未见胎盘, 哺乳期后月经复潮;1例5年后妊娠时再次诊断为胎盘植入而行子宫切除, 而另1例1年后妊娠时亦发生胎盘滞留, 但较易剥离。2011年Steins Bisschop等对胎盘植入单纯保守治疗病例进行荟萃分析, 其中287例胎盘植入病例中子宫切除55例, 切除率19%;49例胎盘植入病例有44例月经恢复, 恢复率90%;36例胎盘植入病例中有24例再次妊娠, 再次妊娠率为67%。目前国内胎盘植入单纯保守治疗仅见1例个案报道。保守治疗过程中需密切观察患者的感染指标、阴道出血情况、胎盘排出或吸收情况, 需常规应用广谱抗生素及缩宫素, 根据患者病情变化决定停药时间或采取进一步治疗措施, 包括药物保守治疗、保守性手术治疗或子宫切除。 2 生命体征、阴道血流量及组织排出情况 药物治疗是通过药物作用促使滋养细胞变性坏死, 继而使胎盘组织吸收或排出。符合保守治疗条件的病人可以根据情况将胎盘部分或全部置于宫腔, 应用药物治疗。治疗过程中要注意监测患者生命体征、阴道流血量及组织排出情况。我们的经验认为:治疗最初1周每2 d复查血常规、C反应蛋白 (CRP) 、降钙素原, 1周后每周复查至1个月;每周复查血β-h CG和超声至1个月, 1个月后每月复查超声, 了解宫腔内残留胎盘体积变化和血供情况。由于此时胎盘留于原位, 有潜在感染和影响子宫收缩风险, 故推荐给予广谱抗生素预防感染, 同时使用宫缩剂。常用治疗药物有以下几种。 2.1 米非司酮的增殖 米非司酮是孕激素受体抑制剂, 可竞争性作用于子宫内膜孕激素受体及子宫螺旋动脉激素受体, 使内源性孕酮失去活性并使子宫螺旋动脉血液循环不良, 结果导致底蜕膜及绒毛变性坏死, 影响植入胎盘血供。另外米非司酮还可以通过抑制滋养细胞增殖、诱发及促进滋养细胞凋亡来促进绒毛坏死。 目前的治疗方案有: (1) 米非司酮25~50 mg, 2次/d, 口服。若植入胎盘直径30 mm, 采用口服大剂量、每周减量方案, 即50 mg, 口服, 2次/d, 连用7 d;减为25 mg, 口服, 2次/d, 连用7 d;再减为25 mg, 口服, 1次/d, 服至胎盘残留物消失或连服2个月。 (2) 米非司酮50 mg, 口服, 2次/d;3d后减量为25 mg, 2次/d或50 mg, 1次/d, 持续3~7 d。 米非司酮的不良反应为恶心、乏力、下腹痛、头晕、乳房胀、头痛、呕吐等, 但发生率低, 症状较轻微, 无需处理。对本品过敏者或心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者禁用。 2.2 氟尿炔啶保守治疗 氟尿嘧啶为嘧啶拮抗剂, 抑制胸腺嘧啶核苷合成酶, 干扰DNA合成, 可使胎盘绒毛变性坏死。目前国内主要用于超声引导下局部注射, 每次250~300 mg, 每周2次, 1周为1个疗程。也曾有学者将500 mg氟尿嘧啶加入5%葡萄糖液500 m L静滴, 每日1次, 连用7 d, 第40天排出变性坏死的胎盘组织。 氟尿嘧啶保守治疗并发症包括阴道流血、感染或坏死组织相关性发热、子宫切除等。同时作为一种免疫抑制剂, 用药过程中除一般药物治疗监测指标外, 还需注意口腔溃疡、骨髓抑制、肝硬化及肾损害