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血栓闭塞性脉管炎的诊断与治疗 动脉血栓形成的阻塞（tho）也被称为bu。这是一种节段性和非动脉性胃炎疾病，主要影响四肢远端小中血管和神经，尤其是下肢血管。病理变化为血管壁节段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成,管腔阻塞引起肢体缺血而产生疼痛。本病呈周期性发作,可引起溃疡、坏疽,甚至截肢。本病病因与发病机制至今仍不清楚,使本病成为难治性疾病之一。本文将对其防治机制研究综述如下。 1 tao发病时间 本病呈世界范围分布,好发于东南亚、中东和远东地区以及东欧,我国北方发病高于南方。TAO高发于社会地位低、心理压力大的20~45岁嗜烟男青年,近来有报道称女性患者增多,且TAO发病的平均年龄也有增高之势。TAO病变累及的血管多是四肢远端中小动脉,但累及大动脉,肠系膜和脑动脉者也偶见于报道。本病病因与发病机制仍不清楚,目前认为本病发生是多种因素综合作用的结果。 2 下肢动脉萃取疾病的诊断与治疗 TAO的诊断主要依据临床症状,但国内外尚无统一的标准。近年来,超声诊断技术的进步以及计算机成像技术的日益发展为下肢动脉缺血性疾病的诊断、治疗及远期疗效评价提供了良好的依据。TAO的病因及发病机制的不明,主要累及四肢远端中小血管的特性,使其治疗不是特别有效。近年来,随着中药以及化学制剂的不断研发、对于运动治疗的重视、基因治疗及细胞治疗、介入治疗的兴起,为TAO等下肢缺血性疾病提供了新的防治手段。 2.1 烟草预防tao患者染色 吸烟在TAO的发生、发展以及预后中都起着重要的作用,戒烟不仅是治疗TAO的首要条件,也是预防发生TAO的关键环节。TAO几乎均发生于吸烟者,有报道称只有不到5%的患者为非吸烟者,烟草既是TAO发生的主要触发因素,同时也是复发的重要因素。少量吸烟(或二手烟)甚至使用无烟香烟都可能使TAO处于活动状态,且香烟的无烟烟草替代物不能预防TAO患者截肢。 烟草中的尼古丁和血中碳氧血红蛋白可以导致内皮细胞功能障碍和结构损伤,其病理生理基础被认为是激活了自身免疫反应。烟草可加强血小板的黏附性、活化和聚集性,促进血小板释放血栓素2(TXA2)和血清胺,而增加的血清胺又通过血小板表面的5-羟色胺受体使其激活,TXA2/PGI2这一凝血-抗凝机制的失衡是血栓形成的病理生理学基础。烟草中的尼古丁还可刺激血管壁表达的促炎因子和诱导型一氧化氮合酶(iNOS)表达增加,同时内皮细胞表达的细胞黏附分子也增加。而烟草中的焦油成份可以直接增加全身血管床的血管氧化压力,减少NO的生物利用度,进而引起普遍的血管内皮功能障碍。彻底戒烟后,TAO的临床症状得到显著的改善,并且减少了截肢率,有报道认为,戒烟与否的截肢率分别为5%和42%(或46%),动脉重建术后戒烟与否的远期通畅率分别为66.8%和34.7%。可见,戒烟是防治TAO的基础,对患者,包括其家属的宣讲工作应引起足够的重视。 2.2 改善肢体耗氧耐量 Buerger运动(仰卧举腿,肢体床边下垂,平卧的操练法)可算是最早的运动训练。通过Buerger运动,人们认识到适当的运动可促进TAO患者肢体的血液循环,加速侧支循环的建立。一般认为运动锻炼虽然不能明显增加肢体血流量,但却能促进骨骼肌新陈代谢,加快肌肉中肉毒碱的代谢,从而显著改善肢体耗氧耐量。运动和肌肉收缩是血管结构重塑的一个强有力的刺激,通过提高剪切应力和VEGF-R的信号表达,刺激NO的释放增加,诱导内皮细胞的增殖和分化,促进侧支动脉形成和毛细血管的新生发展。运动训练也可增加缺血肢体的侧支血流量,改善内皮细胞的功能,以及改善骨骼肌新陈代谢和线粒体的功能。医生监管下的踏车运动训练治疗可以改善TAO患者缺血下肢血供,增加无痛行走距离(pain-free walking distance,PWD)和最大行走距离(maximal walking distance,MWD1),是一项低风险、低费用、治疗效果不错的治疗方式。Watson等认为,对于TAO患者,凡无绝对手术适应证者,均可通过运动训练,达到改善或消除缺血症状的临床表现,增加步行距离的目的。 2.3 药物治疗 2.3.1 代起对中药的浓缩和制备 中药治疗以传统经方和自行组方,药方中使用最多的有补虚药(党参、黄芪、当归等);活血化瘀药(川芎、丹参、水蛭等),清热药(金银花、连翘、土茯苓等)。国内自80年代起对中药进行浓缩,精制和单体提纯,从而使得中药治疗TAO的质量可控性更强,效价稳定,使用方便,在此基础上诞生了一批口服或注射的中药制剂,常用的有通塞脉片、复方丹参滴丸、通心络胶囊、银杏叶片和脉络宁、川芎嗪、血塞通、金纳多等。有研究将参附注射液(Shenfu injection,SFI)用于治疗血栓闭塞性脉管炎模型大鼠,发现SFI对TAO模型大鼠有显著的治疗作用。中医的治疗机制具有多靶效应,其配方用药不仅致力于改