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下肢血栓闭塞性脉管炎的治疗 目前，血栓形成的动脉血栓形成（tao）的发病率有明显下降的趋势，但其治疗仍是一个困难的问题。我院自1994年3月至2009年2月,应用静脉动脉化、血管腔内介入、取栓等方法治疗病变严重的下肢TAO患者24例(26条下肢),取得一定疗效,现报道如下。 1 数据和方法 1.1 患下肢小鼠足案 本组24例,均为男性。年龄24～47岁,平均35.6岁。26条下肢,其中左下肢9例,右下肢13例,双下肢2例。病程3个月至4年,平均1.4年。主要症状有患肢怕冷、麻木和间歇性跛行,间歇性跛行距离为30～500 m。患肢皮肤温度较健侧或正常人低2～4 ℃。静息痛21例。12条患肢肢端溃疡或坏疽,1条胫前肌坏死并感染。全部患肢足背与胫后动脉搏动未能触及,Doppler听诊足背与胫后动脉搏动音未能听及或明显减弱。术前踝/肱指数(ABI)为0.10～0.76 (0.38±0.11)。合并糖尿病1例,高血脂2例。吸烟者21例。3例于外院行坏疽足趾切除,1例行坏死胫前肌切除,创面均未能愈合。根据Fontaine临床分期: Ⅱ期2例,Ⅲ期10例,Ⅳ期12例。 1.2 影像学检查患下肢动脉 全部患肢术前先行彩色Doppler超声检查,15条患肢进一步行数字减影血管造影(DSA)检查,9条患肢行计算机断层血管造影(CTA)检查,2条患肢行磁共振血管造影(MRA)检查。结果提示26条患肢均为TAO。6条下肢自股动脉以远广泛闭塞,17条下肢自腘动脉以远广泛闭塞,3条下肢节段性狭窄或闭塞。准备行静脉动脉化手术的患肢术前行深静脉顺行造影或彩超检查,深静脉主干通畅。 1.3 手术方法 1.3.1 高位深组术式动脉探测 19例患者(21条患肢)行静脉动脉化手术。①高位深组术式5例(6条患肢),其中分期术式2条患肢,一期术式4条患肢。高位深组术式主要用于下肢动脉高位闭塞、自股总-股浅动脉以远广泛闭塞、无可供旁路转流的流出道患者。②低位深组术式14例(15条患肢),其中分期术式2条患肢,一期术式13条患肢。低位深组术式用于腘动脉以远广泛闭塞者。静脉动脉化术后口服华法令6个月以上,国际标准化比值(INR)控制在2.0左右为宜,同时长期口服西洛他唑片(100 mg/次,2次/d)。 1.3.2 球囊扩张成形 3例患者(3条下肢)均为腘动脉以远多节段狭窄、闭塞。对狭窄、闭塞段行球囊扩张成形(PTA)治疗,其中2条小腿分别开通1和2条动脉。另1条小腿动脉PTA手术未能成功。 血管腔内治疗术后口服拜阿司匹林100 mg与氯吡格雷75 mg,1次/d。 1.3.3 folin-cy导管合栓术后回血满意 2例患者(2条患肢)在准备行低位深组静脉动脉化手术时,切开腘动脉后发现胫后动脉节段狭窄,管腔内主要由血栓堵塞,用Fogarty导管向远侧取栓,取栓导管达近踝部,取栓后远端回血满意。术后口服华法令与培达抗凝、扩张血管治疗,用量同静脉动脉化术后。 1.4 病例随访及随访内容 本组19例患者(21条患肢)随访1～14.5年(平均5.6年),随访内容包括临床症状、创面愈合、ABI以及彩超、CTA、MRA等影像检查。 1.5 统计方法 使用SPSS 13.0统计软件,采用t检验进行分析。检验水准α=0.05。 2 结果 2.1 静脉动静脉血开联治疗法 13条患肢症状不同程度好转,疼痛缓解或消失、间歇性跛行消失或无痛行走距离延长达500 m以上。皮肤温度于术后1～3 d开始上升,明显改善者可近健侧水平。术后1～10 d Doppler听诊于内踝/足背血管处可听及搏动音。术后6个月ABI为0.79±0.08,与术前相比差异有统计学意义(P0.05)。坏疽的足趾与胫前肌切除后,创面于9～38 d愈合。1例高位深组术后患者已随访14.5年症状未再发。手术有效率为61.9%(13/21)。静脉动脉化手术后2周彩色Doppler超声检测可见转流口远侧深静脉主干内血流速度缓慢,波型呈动静脉混合状态。疗效理想,能冲开转流口远端静脉瓣膜的患肢,2个月后复查可见转流口远侧深静脉主干内血流加速,呈类似动脉波型。术后6个月与2年,彩超、CTA或MRA检查显示术后动脉血可循转流静脉干向远端灌注,静脉血可沿浅静脉或转流口近侧深静脉回流。 本组无死亡。5条患肢行截肢手术,截肢率为23.8%。近期截肢2条,其中1条系行高位深组术式后转流口远侧深静脉主干血栓形成,行膝上截肢; 另1例系行低位深组手术同时切除3个坏疽足趾,创面未愈合,并发感染而行膝下截肢; 远期截肢3条,其中1条低位深组术后2年因缺血加剧行膝下截肢, 另2条分别系高位深组术后7年和9年因缺血加剧行膝下截肢。3条患肢术后症状无改善,靠药物维持,彩超检查发现转流口远侧静脉主干显示不清或闭塞,周围侧支形成。 本组静脉动脉化手术后10条患肢发生肿胀