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微型营养评估（MNA)记录表 营养筛检 分数 1. 既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少 ? 0=食欲完全丧失 1=食欲中等度下降 2=食欲正常 2. 近3个月内体重下降情况 0=大于3kg 1=1~3kg 2= 无体重下降 3= 不知道 活动能力 0=需卧床或长久坐着 1=能不依靠床或椅子，但不能出门 2=能独立出门 4.既往3个月内有无重要心理变化或急性疾病? 0=有 1=无 神经心理问题 0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减退 2=无问题 22 6.身体质量指数BMI(kg/m)：体重(kg)/身高(m) 1=19~小于21 2=21~小于23 3=大于或等于23 筛检分数(小计满分14):12表示正常（无营养不良危险性），无需以下评论 11提示可能营养不良，请持续以下评论 一般评估分数 独立生活(无护理或不住院)? 0=否 1=是 每天应用处方药超过三种? 0=是 1=否 褥疮或皮肤溃疡? 0=是 1=否 10.每天能够吃几餐完整的餐食? 0=1餐 1=2餐 2=3餐 精选 一般评估分数 蛋白质摄入情况: 每天起码一份奶制品?A)是B)否 每周二次或以上蛋类?A)是B)否 每天肉、鱼或家禽?A)是B)否0.0=0或1个“是” 0.5=2个“是” 1.0=3个“是” 12.每天食用两份或两份以上蔬菜或水果? 0=否 1=是 每天饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等): 0.0=小于3杯 0.5=3~5杯 1.0=大于5杯 进食能力:0=无法独立进食 1=独立进食稍有困难 2=完全独立进食 自我评定营养状况:0=营养不良 1=不能确定 2=营养优秀 与同龄人相比,你怎样评论自己的健康状况? 0.0=不太好 0.5=不知道 1.0=好 2.0=较好 中臂围(cm): 0.0=小于21 0.5=21~22 1.0=大于等于22 腓肠肌围(cm):0=小于31 1=大于等于31 一般评估分数（小计满分16）： 营养筛检分数（小计满分14）： MNA总分（量表总分30）： MNA分级标准: 总分≥24表示营养状况优秀 总分17—24为存在营养不良的危险 总分17明确为营养不良 精选