乙型肝炎肝硬化并胸水感染一例.docxVIP

乙型肝炎肝硬化并胸水感染一例 1 胃损伤型胸径感染案 39岁男性患者因“检测到一家四口乙酸炎（hbsag）的阳性表面，胸闷和呼吸急促”而住院。患者既往体健, 2009年体检时发现HBsAg阳性, 当时肝功能正常, 无不适, 未予治疗。2011年10月大量饮酒后恶心, 呕吐胃内容物1次, 此后患者逐渐出现乏力、胸闷、气短, 伴纳差、咳嗽, 就诊当地医院考虑“咽喉炎”, 给予药物治疗后胸闷、气短症状逐渐加重, 行X线胸片及腹部超声提示右侧大量胸腔积液、肝硬化并腹水, 遂收住当地医院。入院后胸水常规提示感染, 并给予头孢类抗感染治疗, 同时给予保肝、抗病毒、利尿等治疗, 并间断给予血浆、白蛋白支持治疗, 患者腹水消失, 仍反复出现胸腔积液。胸水化验排除结核性及癌性胸水, 于2011年12月7日行胸腔闭式引流术, 每日引出胸水约600~900ml。为求进一步诊治于2011年12月13日入住我院。入院症见:面色晦暗, 性情抑郁, 肢软乏力, 伴有咳唾引痛, 气喘不能平卧, 纳差, 大便稀, 舌质淡红、苔白腻, 脉弦大。查体:慢性肝病病容, 气管左偏, 右侧胸廓饱满, 叩诊呈实音, 右侧呼吸音减弱, 心率85次/min, 律齐, 腹部饱满, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音阳性, 双下肢不肿。实验室检查:血红蛋白103.00g/L, 血小板47.00×109/L, 红细胞2.95×1012/L, 白细胞4.01×109/L, 凝血酶原时间15.10s, 凝血酶原活动度59.14%, 天冬氨酸氨基转移酶38U/L, 白蛋白31g/L, 丙氨酸氨基转移酶15U/L;胸片检查示:右侧胸腔积液。心电图:窦性心律, 正常心电图。给予保肝、降酶、退黄、抗病毒、利尿、补充白蛋白等治疗, 依据肾功能情况间断给予甘露醇脱水、放胸水等治疗, 并针对胸水感染给予抗感染治疗。患者仍有乏力, 胸闷、气短消失。因胸水反复增长于2012年2月7日行胸腔镜下胸膜粘连术, 术后患者自觉胸闷较前加重, 每日引流出黄色胸水约3 000ml。为确定下一诊疗方案, 全科于2012年2月14日进行病例讨论。 2 肝性胸水,以攻逐水饮治疗 住院医师何某:患者为中年男性, 病程长, 既往有慢性肝病史, 以胸闷、气短入院, 查体见慢性肝病病容, 气管左偏, 右侧胸廓饱满, 叩诊呈实音, 右侧呼吸音减弱, 心率85次/min, 律齐, 腹部饱满, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音阳性, 双下肢不肿。无心、脑、肺、肾等慢性疾病史。结合辅助检查结果, 诊断明确为乙型肝炎肝硬化并腹水、胸腔积液。临床遵循肝硬化腹水诊疗指南给予综合治疗, 并给予间断引流胸水及胸膜粘连术治疗, 患者腹水消退, 胸腔积液仍未控制。胸腔积液属于中医理论“悬饮”范畴, 该患者中医辨证为饮停胸胁, 治疗当以逐水祛饮, 方药可选十枣汤、控涎丹。 主治医师白某:患者入院后结合病史、症状及辅助检查, 诊断明确为乙型肝炎肝硬化失代偿期并腹水、胸腔积液;除外心肾疾病及结核性疾患引起的胸腔积液后, 考虑为肝性胸水, 目前给予西医综合治疗胸水后效果不佳。患者入院症见面色晦暗, 性情抑郁, 肢软乏力, 伴有咳唾引痛, 气喘不能平卧, 纳差, 大便稀, 舌质淡红、苔白腻, 脉弦大。符合“悬饮”诊断, 机体内湿毒、瘀血停积, 蕴蒸胆汁运行受阻, 外溢肌肤, 故见面色灰暗无华;脾胃升降功能失司, 脾气虚弱, 中土亏虚, 故大便稀, 脾气不能升清故可见腹胀纳少、神疲乏力;同意给予健脾利湿, 化气行水中药治疗。 副主任医师王某:“悬饮”为四饮之一。饮邪停留胁肋部而见咳唾引痛的病证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“饮后水流在胁下, 咳唾引痛, 谓之悬饮。”治疗用攻逐水饮之法, 方用十枣汤、三花神佑丸、控涎丹等。该患者肝性胸水属于“悬饮”范畴, 但结合患者具体情况, 十枣汤等药物偏于峻猛, 患者乙型肝炎病史长, 纳差、便稀, 脾胃不耐竣攻, 需以五苓散加减缓治, 予处方如下:葶苈子30g (包煎) , 泽泻20g, 枳壳15g, 白术30g, 茯苓30g, 猪苓20g, 桔梗12g, 车前子 (包煎) 30g。 主任医师李某:肝性胸水是指无原发性心肺疾病的肝硬化失代偿期出现的单侧或双侧胸腔积液。肝性胸水可以与大量肝性腹水并存, 也可仅有少量腹水或无腹水的情况下存在;与腹水并存时, 大多数先出现腹水, 而后出现胸水, 也有胸腹水同时出现。肝硬化胸水是肝硬化较为少见的并发症, 但有潜在的危险性, 愈后较差, 死亡率较高。由于多数患者合并有严重的肝功能障碍及代谢紊乱, 治疗困难棘手, 常因呼吸功能衰竭或严重缺氧而加重肝功能衰竭, 最后导致死亡。肝性胸85%位于右侧, 13%位于左侧, 2%位于双侧。女性患者多于男性患者, 其发病机制目前可能与低蛋白血症、横隔局