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《伤寒论》少阴病辨治探析 《六经》不离肠道，因此六经的辩证法包括肠道综合征。少阴病篇以心肾为本,尤以肾阳虚衰辨治为要。笔者以《伤寒论》少阴病之辨治作为治肾之立足点,由是探讨仲景治肾之要略及在糖尿病肾病辨治中的应用方法,冀求正于同道。 1 “发烧治疗肾的具体功能” 1.1 间者并行,故以偏则 直接法以少阴病本证为依据,包括阳虚寒化证、阴虚热化证。少阴病为全身虚衰证,病情多危重,《素问·标本病传论》谓之“间者并行,甚者独行”。对于其治疗策略,《素问·至真要大论》认为当“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之……逆者正治,从者反治,热因热用,寒因寒用……必伏其所主,而先其所因。其始则同,其终则异。”结合对相关原文的分析,笔者将直接法分为正治法与反治法。 1.1.1 加人参汤证的种类 正治法主要针对寒化证和热化证。寒化证包括阳虚阴盛之四逆汤证、阴盛格阳之通脉四逆汤证、阴盛戴阳之白通汤证,以及阳虚水泛之真武汤证、阳虚寒湿凝聚骨节之附子汤证、阴阳两虚烦躁之茯苓四逆汤证、阳虚烦躁之干姜附子汤证、阴阳两虚利止亡血之四逆加人参汤证。热化证包括阴虚火旺之黄连阿胶汤证、阴虚水热互结之猪苓汤证。 1.1.2 反治法 从治法适用证包括吐已下断、阳亡阴竭之通脉四逆加猪胆汁汤证,阴盛戴阳、服药格拒之白通加猪胆汁汤证。 1.2 辨治—间接法 间接法意指病位及肾而不治肾。如奔豚病之桂枝加桂汤证,病由心阳不足、下焦寒气上冲而治在心,重用桂枝以平冲降逆;欲作奔豚之苓桂甘枣汤证,病在心肾,其治在脾,重用大枣培土治水;桃花汤证为阳虚不固之便下脓血,用干姜、粳米、赤石脂温阳固涩,其治在脾;少阴病急下之大承气汤证,急下存阴,其治在胃;四逆散证,治肾阳渐复,而气郁不达致四肢厥逆,其治在肝;少阴咽痛证,为少阴经脉受邪,用甘草汤、桔梗汤利咽清热达上,治客热咽痛;半夏散及汤辛散化痰开咽,治客寒咽痛,均治在肺。 1.3 阳证、气阴两感之桂枝加附子汤证 由于肾病可累及他脏他经,或肾病由他经他脏传来,所以治疗时需多经多脏同治,且宜温补元阳以治其本。如太阳病阳虚漏汗之桂枝加附子汤证,其治在肺肾;心肾阳虚胸闷脉微恶寒之桂枝去芍药加附子汤证,其治在心肾;太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证,其治在肺肾;热痞兼阳虚恶寒汗出之附子泻心汤证,其治在心肾;阴阳两虚恶寒筋脉挛急之芍药甘草附子汤证,其治在肝肾;上热下寒蛔厥久利之乌梅丸证,其治在肝肾。 1.4 未涉及中汤之方 太阴病为脾阳不足,寒湿阻滞,“以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”,适用方剂包括理中汤、附桂理中丸、四逆汤、真武汤、附子汤等。其未提及理中汤,则体现了仲景之远见与治疗谋略:未病先治,已病防变;先天后天同治,扶正防疾病逆转。例如,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,可演绎为见脾之病,知脾及肾,当脾肾同护。且四逆汤为附子配干姜,再与甘草相合,辛甘化阳,本身寓有脾肾双补、补火生土之意。 2 生终末事件的因素 糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症,也是导致患者发生终末事件的主要因素。根据《伤寒论》治肾诸法,结合自己的临床经验,笔者将糖尿病肾病的辨治策略概括为肾病非虚论(祛邪论)和肾病非肾论(治在他脏)。 2.1 少阴病三急下证 肾病非虚论也可以简单理解为祛邪论,主要强调使邪有出路。糖尿病肾病由阳损及阴,阴阳俱虚,往往因虚致实,因虚感邪。临床常见的有阳虚挟水、湿、痰、饮、瘀、风,以及阴阳两虚挟郁、热、毒(糖毒、脂毒、尿毒)。毒邪不除,正气难复,单以扶正,其力不达,且疾病迁延日久,可进一步损伤正气,治疗当以祛邪为要。故少阴病虽禁下,但仲景有少阴病三急下证;少阴病禁汗,但有麻黄附子细辛汤之温阳解表。所谓“开鬼门,洁净腑,去菀陈坐”,“伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈”。 在糖尿病肾病的辨治过程中,尽管祛邪法较少单独使用或长期使用,但壅补、呆补更非所宜,故通补之法应贯穿全程。 2.2 常见疾病表现症状 肾病非肾论即肾病不治肾而重在他脏。肾病传他,他病及肾;治肾可治他,治他亦可治肾。糖尿病肾病患者临床往往有全身多个并发症,如心脏病、高血压、眼底病变、脑梗死、周围神经病变、胃肠自主神经病变、神经源性膀胱、糖尿病足等,也常合并肺部感染、尿路感染、皮肤感染、精神抑郁。加之本病多为老年患者,临床常合并老年之骨关节病,部分患者还有甲状腺功能减退、恶性肿瘤等,可谓多种疾病缠身。所以,其治疗应分清标本缓急,急则治标,缓则治本,紧紧把握局部与整体的关系。万不可见肾治肾,被“肾病”障住眼目。一病一方实难获效。 2.3 治理方法的要点 2.3.1 热证和浚热 糖尿病肾病患者多老年人,加之病程长、身体虚损,临床多以寒证、虚证居多。但部分患者由于体质、病程及合并症(如甲状腺功能亢进、更年期综合征、胆囊炎、各种感染早期、应激状态等)等因素,短期内常表现为阳