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- 2023-09-27 发布于江西
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身体健康调查表(优质文档,可直接使用,可编辑,欢迎下载)身体健康调查表
身体健康调查表
(优质文档,可直接使用,可编辑,欢迎下载)
单位:
岗位:
姓名: 性别: 年龄: 民族
婚姻状况
未婚 已婚 离异 丧偶 再婚
配偶健康状况
良好 欠佳 卧床 已故
过敏史
过敏药物名称:
有害物接触史
无 有 接触时间 年 粉尘 其他有害物质:
疫区生活史
无 有 生活时间 年 何种疫区
生 活 行 为
饮食习惯
肉荤 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷
饮酒情况
不饮 偶饮 常饮
吸烟情况
不吸 偶吸 常吸 支/日 已戒 年
睡眠情况
较好 常失眠 多睡 有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运动 经常运动 基本每日运动
家族疾病史
以前曾患疾病
现患主要疾病
目前主要异常
现服药情况
(长期服用)
请填具体药名:
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√
心情烦燥 情绪低落 体重下降 严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒视力下降 耳鸣 经常鼻出血 鼻涕带血
声音嘶哑气喘 经常干咳 咳痰带血 心慌
胸闷 胸痛 吞咽不适或梗塞感
食欲减退 返酸、嗳气 腹胀、腹痛 腹部包块
便秘、腹泻 便血 大便变细 尿频
尿痛 血尿 肢体麻木、无力 脚踝浮肿
腰背痛 女性血性白带 接触性出血
对健康体检的建议
身体健康调查表
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未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
过敏史
过敏药物名称:
有害物接触史
无有接触时间年粉尘其他有害物质:
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
以前曾患疾病
现患主要疾病
目前主要异常
现服药情况
(长期服用)
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现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√
心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块
便秘、腹泻便血大便变细尿频
尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿
腰背痛女性血性白带接触性出血
对健康体检的建议
精准扶贫入户调查表
填报日期: 年 月 日
镇乡村组
镇(乡) 村(居委) 组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
?五保户?民政救助户?低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业(人)
从事其他行业(人)
外出劳动(人)
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
?能 ?否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏(头/只)
牲畜出栏(头/只)
家禽存栏(只)
家禽出栏(只)
饮水卫生
饮水来源
?自来水?深井水?浅井水?河水?塘水?其他
厕所类型
?水冲式?旱厕?无厕所
饮水是否污染
?是?否
饮水困难(取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上)
?是?否
贫困户需求:
脱贫建议:
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