家庭医生签约服务协议书范本.docxVIP

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家庭医生签约服务协议书范本 家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的 和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。下面是我给大家分享的家 庭医生签约服务协议书范本,希望大家喜欢。 甲方:医师联系电话: 乙方(家庭代表):身份证号: 固定电话:移动电话: 家庭地址: 丙方:连平县卫生院 根据连平县家庭医生服务的有关规定,甲、乙、丙三方协商,乙 方全家有 人,自愿聘请 为家庭医生,成为甲方 的服务对象。 一、甲方(家庭医生)职责:按卫计部门的规定提供规范的基本医 疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下: (一)建立家庭健康档案,为档案隐私尽保护责任。 (二)为签约家庭提供电话咨询服务,服务时间为: 星期一到星期五上午(8时/分至12时_/_分) 下午(14时30分至17时30分) (三)为家庭成员的以下不同人群,提供针对性的服务: 1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检,及 心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指 导、健康教育)。 2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定 期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导),为新生儿进行 家庭访视。 3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视 指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、 生殖健康、心理健康指导等)。 4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管 理及转介服务。 (四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导,家庭功能评估, 家庭健康干预计划等健康自助管理服务。 (五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案 的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网 络阅读(发放健康处方)。 (六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项 目的医疗、咨询服务。 (七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治 疗服务。 (八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救,甲方协助120进行 急救。特需上门服务应在约定时间内进行,但不做任何有创治疗。同 时不承担乙方病情变化引起的法律责任。 (九)履行健康信息的告知义务。 二、乙方(社区居民)责任与义务: (一)提供详实的住址信息和个人资料。 (二)提供真实的个人健康资料。 (三)为每一次预约登记提供保证。 (四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。 (五)定期管理和维护个人及家庭的信息。 (六)按照家庭医生要求进行周期性体检。 (七)在医疗救治时,服从甲方的安排。 (八)及时为付费项目结账。 三、丙方(基层卫生院)责任: (一)加强对甲方的管理,并为甲方在为乙方服务过程提供其他科 室的支持和后勤保障。 (二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。 四、合约期满,乙方对甲方不满意,可请丙方协商解决,也可申 请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务,亦有权力不 续约。 本协议自签订之日起生效,协议书与附件具有同等法律效力,有 效期一年。本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。 甲方签字: 乙方签字: 丙方签字(盖章): 签订日期:年 月曰

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