美国心脏学会《室上性快速性心律失常治疗指南》解读.docxVIP

美国心脏学会《室上性快速性心律失常治疗指南》解读 美国心脏病协会（acc）、美国心脏病协会（aha）和欧洲心脏病协会（cst）于2003年联合制定并公布了室上性快速心力衰竭治疗指南。该指南涵盖各种类型的窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)、交界区心动过速等。不包括心房颤动(另有专门指南)。现结合国内具体情况对该指南作一评介。 1 病例反复发作 室上性心动过速(以下简称室上速)常见,常反复发作,症状明显,偶尔导致患者死亡。绝大多数室上速的机制是折返活动,少数是自律性增高或触发活动。 1.1 既作时有之证据 很多患者就诊时无症状、无心律失常,也无既往发作时的心电图证据。对这些患者进行详细的病史询问、体格检查以及选择恰当的辅助检查可以明确诊断。 1.1.1 史次初步判断心律失常类型 常见的症状包括心悸、乏力、头昏、胸部不适、呼吸困难、晕厥先兆、黑矇等。晕厥较少见,晕厥一般发生在心动过速刚开始或心动过速终止伴长间期时。详细的病史询问可以初步判断心律失常的类型,比如心跳快而整齐且突发突止提示阵发性室上速,偶尔停跳或漏搏提示早搏,心跳快而不整齐提示心房颤动。病史询问还应包括心悸发作的频繁程度、持续时间、心率、症状轻重、诱发因素、伴随症状等。病史及查体还要注意寻找可能的病因及合并的心脏疾病。 1.1.2 心电图的确定 常规心电图可以了解有无预激、QT延长、ST-T异常、心律失常以及基础心脏病证据等。多数患者需要发作时心电图来明确诊断。所有患者症状发作时应争取作心电图。心悸频繁发作但持续时间短暂的患者可以做动态心电图。经食管心房起搏可以诱发心动过速,如果计划做心内电生理则不建议做经食管心房起搏。一般均需要做心脏超声检查排除器质性心脏病。 1.1.3 断心过缓和排除心电图过缓 治疗策略取决于症状。如果症状特点提示早搏,一般只需寻找并去除诱因。病史提示心动过速可以考虑做心内电生理检查及导管消融手术,并且教给患者兴奋迷走神经的措施,嘱咐心悸发作时做心电图。排除心动过缓后可以考虑使用β-受体阻滞剂。心律失常未确定时不应使用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物,因为可出现致心律失常作用,这一点特别重要。 1.2 在发作期间出现心电图证据的患者的治疗原则 1.2.1 静推腺苷对丰富中国、、vert的解释 窄QRS心动过速的鉴别主要根据P波的位置及对压迫颈动脉窦等兴奋迷走神经措施的反应或对静脉推注腺苷的反应来鉴别,必要时可作食管电极心电图显现P波。采取任何措施终止心动过速时应作心电图记录心律的变化过程。 如果无P波或P波位于QRS终末部分,在V1导联形成假R′波,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联形成假S波,高度提示AVNRT。如果P波位于ST段或T波升支,RP间期PR间期,或窦性心律时见旁路前传(预激),则为AVRT。如果P波位于QRS波之前(即PR间期RP间期),则可能是房性心动过速、永久性交界性心动过速(PJRT)或不典型的AVNRT(慢径逆传)。如果伴有房室传导阻滞则可排除AVRT,基本排除AVNRT,基本肯定为房性心动过速或心房扑动。心动过速终止时P波结束支持AVRT或AVNRT,以QRS波结束支持房性心动过速。静推腺苷对于鉴别窄QRS心动过速很有帮助,如果无任何变化,提示可能剂量不足或用法不当或室性心动过速;如果心率逐渐降低然后逐渐加速,提示窦性心动过速、局灶性房性心动过速或非阵发性交界性心动过速;如果心动过速突然终止,提示为AVNRT、AVRT、窦房结折返性心动过速或局灶性房性心动过速;如果出现房室传导阻滞,则提示为房性心动过速或心房扑动。 1.2.2 室性心动过速的提示及处理 宽QRS心动过速可以是室性心动过速,也可以是室上速。室上速合并室内阻滞、室内差传、旁路前传,则QRS宽大畸形。仔细分析发作时心电图及对比基础心电图多数可以明确诊断。 心电图提示为室上速的特征:(1)节律显著不齐,考虑房性心动过速或心房扑动伴房室传导阻滞,或者心房颤动、多源性房性心动过速;(2)心动过速时的QRS与窦性心律时下传的QRS完全一样,不论看起来多么宽大畸形;(3)心房率大于心室率,提示为房性心动过速、心房扑动、心房颤动;(4)QRS呈典型束支传导阻滞图形;(5)基础心电图为预激。 心电图提示为室性心动过速的特征:(1)心动过速时QRS与基础心律确诊室性早搏时形态完全一样;(2)房室分离、窦性夺获、室性融合波、Ⅱ度房室传导阻滞;(3)胸前导联QRS全部向上或全部向下;(4)胸前导联无RS型,或RS(R波开始至S波最低点的时间)≥100 ms;(5)QRS类似右束支阻滞,但V1呈QR、RS、RR,或电轴极度偏移,或QRS0.14 s;(6)QRS类似左束支阻滞,但V1导联R波≥30 ms,或V1导联RS≥60 ms,或