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黄绳武教授辨治卵巢早衰经验 梅乾英教授是湖北省中医妇科主任、博士点带头人。著名中医专家黄胜武教授撰写了黄胜武关于妇科的各种版本的文件。包括编辑和编辑各种版本的全国中医药教材《中医妇科科学》。临床经验非常丰富, 尤其对卵巢早衰的治疗, 效果卓著, 笔者有幸侍诊于侧, 受益颇深, 整理如下。 1 药养血气—“充、通”二字贯穿治疗始终 自 1967 年Moraes-Ruehsen 和 Jones 将 40 岁前出现闭经、围绝经期症候群或绝经期症状、低雌激素血症和高促性腺激素血症定义为卵巢早衰 (premature ovary failure, POF) 后, 卵巢早衰成为困扰医学界的难题。卵巢早衰临床主要以 40 岁以前闭经, 患者的卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡, 但对促性腺激素无反应或反应低下, 而促性腺激素浓度升高 (FSH40 IU/L) , 黄体生成素 (LH30 IU/L) , 雌激素 (E273.2 pmol/L) , PRL 正常为特征, 同时伴有面部潮红, 烘热汗出, 情绪波动, 白带减少, 性欲淡漠, 内外生殖器乃至第二性征逐渐退化等类似更年期症状。目前西医治疗多采用雌孕激素的人工周期疗法, 但由于有诸多副作用和禁忌证, 患者难以接受。近年来, 随着中医中药研究的兴起, 以中药代替雌激素治疗卵巢早衰已为世人瞩目。中医没有卵巢早衰的病名, 多根据临床症状将本病归属为“血枯”、“闭经”、“不孕”、“经断前后诸症”等范畴。而对本病的认识, 多从月经的表象出发, 认为“女子以血为用”, 故由经血的产生障碍和经血的排泄受阻推断本病的原因, 认为与肾阳亏虚、肝肾阴虚、气虚血瘀、肝郁气滞有关。 王氏等在综合了有关治疗卵巢功能早衰的研究后认为, 治疗卵巢功能早衰一般分为肾阳亏虚型、肝肾阴虚型、气虚血瘀型、肾虚肝郁型、痰湿阻滞型、肾虚血枯型六个证型。在临床治疗中, 梅教授注重“充、通”二字, 益脏与温通并举, 益脏以充源, 温通以行经血、促月经。张仲景早有“经闭有血隔、血枯之不同, 隔者病发于暂, 通之而愈, 枯者其来渐, 补养乃充。”说明卵巢早衰有虚实之别, 治法攻补各异。但从临床来看, 属虚者多, 纯实者少, 即使有实, 亦多虚实夹杂之证。经本阴血, 血以充经, 气以行经, 又经本于肾, 因此治疗虚证卵巢早衰, 以益脏为主, 温通为辅, 益脏重在肾经、肝血、脾气, 应以四物汤加补肾健脾药, 如枸杞子、菟丝子、桑椹、白术、茯苓等。因卵巢早衰以经闭为主要临床表现, 故治立足于通, 血者阴类, 其运在阳, 用药宜温通为主, 于大队养荣补血药中辅入温通活血之品, 充养血海, 条达冲任, 疏通胞脉, 引血下行, 促使胞宫推陈致新, 以静寓动, 以增强补血调经之效应。对于少女闭经, 每以四物汤合柏子仁丸加减, 如当归、川芎、熟地、柏子仁、泽兰、牛膝、鸡血藤、枸杞子、菟丝子等补肾养血之中不失活血通经之义。对于挟实者, 观其所类, 每酌加针对性的驱邪药:如兼痰湿者加生薏苡仁、茯苓、浙贝母等, 如兼瘀滞者加蒲黄、三七等, 如兼癥瘕者则加鳖甲、鹿角霜等, 仍很少用破血药。总之治疗卵巢早衰, 最忌一见经闭而滥用破血通利之法, 以伐生身之气, 虽然有时亦能取效一时, 但终无益于患者。 2 肾的通经之药 在长期的临床实践中, 梅教授对本病的治疗积累了丰富的临床经验, 师古而不泥古, 在辨证用药的同时, 把辨证和辨病相结合, 形成了自己独特的风格。自拟补肾活血汤, 辨证加减治疗本病, 每收可喜疗效。 补肾活血汤由熟地、菟丝子、枸杞子、鹿角霜、仙灵脾、当归、川芎、泽兰、鸡血藤、益母草、香附、柴胡组成。方中熟地味甘而厚, 其性微温, 归肝、肾经, 不仅善于补血, 更能滋补肝肾之阴, 生精益髓, 为补益肝肾的要药;助以菟丝子、枸杞子温润填精, 三药配伍相得益彰, 其滋养之力更强。又用鹿角霜、仙灵脾温补肾阳, 鹿角下连督脉, 故能补人身之督脉, 补督脉即补一身之阳气, 仙灵脾补肾阳, 温而不燥, 不似附子燥烈、肉桂温热, 此合扶阳育阴于一法, 其目的在于协调阴阳, 使阴生阳长, 温阳补火助其生化。朱丹溪曰:“天非此火不能生物, 人非此火不能有生”, 故万物之生, 皆由阳气, 补肾填精滋其化源, 以治其本。抓住肾就抓住了本源, 正如前人所说, “通经之法在于开源”, 但毕竟是经闭不行, 应以通为治, 然通经之法绝非破气、破血所能囊括, 通经之要, 妙在变通。这里变通在于要想通之, 必先充之, 精充血足, 经候通畅自行, 所选当归、川芎、泽兰、鸡血藤、益母草, 皆养血活血通经之品, 通不破散, 养在其中;香附既能行气解郁, 又为血中之气药, 能引血药至气分而生血, 故称妇人要药也;少用柴胡以疏肝解郁, 共为佐药。全方共奏补肾益精, 养血活血之效。肾气充, 肾精足,