人工气道患者非计划拔管发生情况的调查分析.docxVIP

人工气道患者非计划拔管发生情况的调查分析 重症监护是诊断和监测紧急和重度患者的重要场所。在紧急情况下，需要建立人工呼吸道来拯救患者的生命。建立人工气道后及时准确地应用机械通气能迅速改善患者的缺氧状况，维持重要脏器的血氧供应，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，这是抢救呼吸衰竭和心搏骤停患者的重要手段。然而在人工气道的护理中会出现异常情况，给患者带来严重影响，甚至威胁患者生命。非计划拔管是指未经医护人员同意，患者因痛苦及其他原因将气管导管从气管拔出，造成通气不足、呼吸困难、窒息等危及生命的严重后果，甚至死亡，是人工气道严重并发症之一。现将原因及护理措施分析如下。 1 气管开口及脱管 2009年1月至12月新乡市中心医院ICU收治建立人工气道患者1926例，其中气管插管者1297例，有156例插管72h后给予气管切开，473例直接气管切开。经口气管插管者1091例，维持时间2～72h；经鼻插管者206例，维持时间7～25d，气管切开维持时间4～92d。有16例发生意外脱管，其中11例为呼吸衰竭，3例为急性有机磷中毒，2例为脑出血。非计划拔管发生率0.83%，其中4例在脱管0.5～24h内重新建立人工气道，2例成功脱机予以撤离人工气道。由于发现及时，经严密观察治疗，无1例死亡。 2 原因分析 2.1 无法控制运动需求 当患者意识处于模糊、浅昏迷、或麻醉苏醒前期，患者脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变，并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增强，加上不能忍受人工气道通气，被动体位，长时间局部压迫，疼痛难忍等舒适的改变，极易发生脱管行为。 2.2 胶布上覆湿松脱危险因素 临床上固定气管导管均用胶布交叉固定在面颊部，但由于胶布的黏性容易受温度和湿度的影响，患者出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现或固定过松、过紧，均存在意外拔管的隐患。 2.3 呼吸器管道维护 呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，患者和呼吸机管道的相对位置发生移动时，容易对气管导管形成牵拉而导致导管脱出。 2.4 如果导管位于气管或气管中，它们将非常浅和短，并且很容易移动身体或咳嗽 3 护理预防措施 3.1 树立患者作为患者的信心 在新乡市中心医院气管插管多为清醒患者，护患之间的沟通工作尤为重要，因使用呼吸机伴气管插管患者不能经口说话，所以患者的心情比较烦躁多虑，不配合医护人员的工作，护士则应该耐心讲解建立人工气道的必要性和可能引起的一些不适反应，让患者心中有数，树立患者战胜疾病的信心，也可以让患者在写字板上写出自己感受和想法。 3.2 u机械通气病例呈双肺呼吸音 导管选择：根据患者的年龄、性别等因素选择合适的导管，妥善固定导管，ICU机械通气患者大多数为经口气管插管，也有极少数因咽部畸形经鼻气管插管，插管后遵医嘱固定插管的深度。每班检查并记录深度，听双肺呼吸音，翻身叩背后听呼吸音。插管前有义齿的患者，需将义齿摘下，插管后用牙垫将上下齿隔开。 3.3 加强气流，尽量在单双面意义上注意受压迫下造成人工呼吸道不畅 由于人工气道的建立使得正常的上呼吸道黏膜的加湿、加温、滤过功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成痰液黏稠排出不畅，以致人工气道出现狭窄或堵塞，患者出现呼吸困难，烦躁等呼吸道阻塞症状而增加非计划拔管的发生率，所以给吸入的气流进行加湿和加温就显得特别重要。 3.4 非计划拔管的吸痰时机选择 由于人工气道的建立，会厌功能减弱或消失，咳嗽反射减弱，正压通气妨碍纤毛运动，往往不能自主排痰，导致气道内分泌物潴留。吸痰是清除分泌物，防止气道阻塞，维持呼吸功能的重要措施，若吸痰操作不当、吸痰过频或不及时可造成缺氧、心律失常、气道损伤、感染等不良后果。如何正确选择吸痰时机、安全有效的为有人工气道的患者吸痰，保持呼吸道通畅则可以有效降低非计划拔管的发生。通常是“遵医嘱”或“定时吸痰”，常规2h 1次。若吸痰时机选择不当，会造成痰液抽吸不畅或对呼吸道黏膜造成刺激。如吸痰过于频繁，会加重低氧血症，刺激气管黏膜，增加分泌物，甚至导致不必要的气管黏膜损伤，增加细菌侵入下呼吸道的机会；但是对痰液较多的患者若吸痰不及时又可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息，甚至心律失常。因此应根据客观指标按需吸痰。有人认为根据听诊确定痰液的位置、性状，体位变化前后根据血氧饱和度监测值、咳嗽症状、气道压力变化做到适时吸痰，即出现以下任何一种情况应立即吸痰： (1) 于床旁听到呼吸道痰鸣音或肺部听诊有痰鸣音。 (2) 患者出现咳嗽或呼吸窘迫综合征。 (3) 排除其他原因的氧分压或血氧饱和度突然降低。 (4) 呼吸机气道压力升高报警。 (5) 清醒患者示意自己有痰。有研究对呼吸衰竭患者进行翻身、叩背等胸部物理治疗后，保持侧卧位8～10min后吸痰，不仅能延长吸痰间隔时间，而且提高