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人类精液检查与处理实验室手册第5版与前5版精液参考值标准调整对宫腔内夫精人工授精适应证谱的影响 《人类体液检测与处理实验室手册》第五版与前四版相比进行了重大修订，从精液量、精子浓度、前向运动精子含量和正常形式的精细含量等方面改变了水平，并将被诊断为男性不育症的患者诊断为正常子女水平。既然对临床诊断有所影响, 可能对宫腔内夫精人工授精 (intrauterine insemina-tion, IUI) 的适应证谱也有所影响。本文回顾性分析了我院生殖中心采用WHO第4版诊断标准以及采用WHO第5 版诊断标准IUI病例资料, 探讨WHO第5版精液参考值标准的调整对IUI适应证谱的影响。 1 精子形态分析 1.1 一般资料回顾性分析我院生殖中心2012年1~7月采用WHO第4版标准［３］, 111个周期IUI的临床资料 (A组) , 以及2013 年1~7 月采用WHO第5 版标准, 84 个周期IUI的临床资料 (B组) , 统计各种适应证所占百分率。 1.2 方法A组的精液分析及精液病理分类采用WHO第4版标准, B组的精液分析及精液病理分类采用WHO第5版标准 (表1) 。两组均采用西班牙SCA精子分析仪检测精子浓度、前向运动精子百分率等精液参数。精子形态采用巴氏染色法手工分析。两组检查均为同一资深实验室技术员操作, 严格按照手册的质控要求进行室内质控, 同时本中心实验室与广东省人类精子库连续3 年开展室间质控。人工判断临界状态下的精子均为异常。 巴氏染色法分析精子形态:取液化精液10μl滴在载玻片的一端, 使用拉薄技术, 将精液涂在载玻片的整个表面, 待其自然干燥后, A组采用WHO第4版所推荐的巴氏染色方法进行染色, B组采用WHO第5版所推荐的巴氏染色方法进行染色, 油镜下分析200个或以上精子的形态, 计算每份精液样本的正常精子形态百分率。由于通过光学显微镜很难观察到精子末段, 只有头和尾都正常的精子才认为是正常的, 所有处于临界状态的精子均为异常。见表1。 1.3 统计学分析应用SPSS 17.00软件包进行统计学分析, 各组率的比较采用χ２检验, 以P≤0.05为差异有统计学意义。 2 个周期和84个周期的比较 A组和B组弱精子症周期数 (适应证比例) 分别为97个周期 (87.4%) 和47个周期 (55.9%) , 差异有统计学意义 (P0.05) ;而少精子症、畸形精子症、精液液化不良等均无显著性差异。见表2。 3 精子正常形态的价值和意义 WHO关于精液检测的实验室手册从1980年的第1版到目前的第5 版, 已历经30 年。实践证明, 以前的手册无疑对男科学的发展起到了积极的推动作用, 成为男性生殖与避孕研究和临床实践的“金标准”, 是男科医生临床应用的权威性参考资料。但WHO第5版降低了全部精液分析参数的参考值, 这些改变对男性不育的诊断、男性学实验室的具体操作、辅助生殖技术的临床应用以及男性患者接受不育评估与治疗的积极性和依从性的影响尚不清楚。此次研究主要探讨第4版及第5版不同的参考值标准对IUI适应证谱的影响。 本研究显示, 两组各适应证比较, 少精子症、畸形精子症、液化异常、性功能障碍及生殖器畸形、免疫性不育、不明原因不育差异无统计学意义 (P均0.05) ;弱精子症差异有统计学意义 (P0.05) 。应用第4版精液分析参数的参考值作为男性不育症的诊断标准, 使弱精子症的周期数明显多于应用第5版。 应用第5 版后因弱精子症行IUI的周期数减少, 可能会使相当一部分生育力低下的男性得不到适当的男科治疗［４］, 从而加长了患者夫妇的治疗周期。以第4版作为标准诊断为弱精子症, 但按照第5版诊断可能就是正常精液, 既然男方正常, 但女方又不能受孕, 可能就会进一步在女方身上找原因, 造成女方诊治过度, 进一步加重其经济负担和身心压力。张云山等［５］研究发现, 精液处理后PR精子总数﹤10×10６与≥10×10６行IUI临床妊娠率无明显差异, 但由于弱精子症诊断标准的下降, 精液处理后PR精子总数≥10×10６的大部分患者不符合行IUI的适应证, 故造成因弱精子症行IUI的周期数减少。应用第5版后因畸形精子症行IUI的周期数也减少, 但无明显统计学意义。精子正常形态率4% ~15%的患者被拒之IUI适应证外, 30个周期均未获得临床妊娠, 与张云山等［５］的研究一致。采用严格标准后, 精子正常形态的参考值下限从15%下降至4%, Menkveld［６］认为这一低临界值与近期研究中正常精子形态平均值的下降趋势一致, 并在对实验室不同时期的涂片进行研究后发现, 这一下降与采用严格标准的评估方法相关, 另外也和环境因素等负面作用造成的真正下降相关。目前WHO第5版手册推荐的严格形态学标准仍存在许多争议［７］, 尽管