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原发性肝癌的手术治疗进展 核电站癌（tc）是一种常见的肿瘤，发病率高，预后差，自然生存期短于3.6个月。目前各种治疗方法的进展提高了部分患者的生存率, 但因为就诊时已属中晚期, 失去了积极治疗的机会, 以及各种治疗方法的疗效有限, 肝癌患者的总体5年生存率仍不超过5% (2.3%左右)。手术切除是目前可能治愈肝癌的惟一手段, 但诊断时80%以上的肝癌患者不能手术切除, 生存率仅在10%左右, 并且术后复发率高, 影响了生存期的提高。故改善肝癌患者的预后除提倡早期发现、早期治疗外, 更重要的是探索更为有效的治疗方法。肝癌治疗的新技术、新方法层出不穷, 非手术治疗有了突破性进展, 多种技术联合应用和序贯治疗令许多过去不可治的患者变为可治, 但目前尚无权威的国际共识方案。我们就原发性肝癌的手术、介入、放疗等方面的进展做一综述。 一、 手术切除大肺癌 肝切除仍是目前肝癌治疗的首选方法, 手术治疗小肝癌的5年生存率达50%~60%。但手术切除存在的突出问题是手术切除率低, 术后复发率高。肝癌根治性切除术后5年复发率高达80%, 小肝癌术后复发率也达40%~50%。近年来有较多有关提高手术切除率及降低术后复发率的研究。先采用非手术治疗方法使部分病例的肝癌灶明显缩小, 尔后再行切除即二期切除, 可以达到与小肝癌相似的效果, 切除率为11%~20%, 术后5年生存率可达50%~65%。目前比较明确的能使肿瘤缩小的方法有:肝动脉化疗、栓塞 (TACE) 、射频消融治疗、冷冻治疗等。对于可以切除的大肝癌, 不提倡术前TACE。杨甲梅等分析了多数国内报道认为, 术前TACE对减少8 cm以下可切除肝癌患者术后复发、提高5年生存率帮助不大, 有时反而会延误最佳手术时机;但对于8 cm以上大肝癌, 术前TACE则有利于降低术后复发, 提高无瘤生存率。不过, 肿瘤直径8 cm是否为术前TACE能否获得良好疗效的分界线, 有待进一步商榷;术后应有选择、个体化的进行TACE, 将给患者带来更大的益处, 不应盲目扩大应用范围。张志坚等认为, 肝癌术后除病理结果提示肿瘤包膜完整和无肝硬化的患者之外, 给予TACE将有助于提高患者术后无瘤生存率, 对提高手术疗效具有重要意义。 元云飞等报道, 手术切除巨大肝癌 (≥10 cm) 术后3, 5, 10年累积生存率分别为31.9%、21.8%和8.3%, 表明对巨大肝癌进行积极手术切除可以改善其远期疗效。 多数学者认为, 术后应待患者肝功能与免疫能力恢复后行辅助治疗, 包括TACE、放射治疗、免疫修饰治疗及中医扶正理气等治疗。术后全身化疗未能取得肯定的结果, 甚至有前瞻性研究发现, 术后肝动脉内化疗及全身化疗反使复发率、肝外转移率升高, 生存率降低。原因可能为肝癌细胞对化疗抵抗, 而化疗使机体免疫功能下降, 反促使残癌细胞的增殖。 吴志全认为, 肝移植原则上只适用于不适合切除、介入、局部治疗的小肝癌, 而且肿瘤数量不超过3个。瘤体过分巨大、数量超过3个者一般不适合肝移植。伴有门静脉主干癌栓或已有远处转移者应为肝移植的禁忌证。肝癌肝移植术中和术后给予适当辅助化疗可降低术后复发转移率。肝移植在国内方兴未艾, 但其在复发性肝癌治疗中的价值, 至今仍是悬而未决的问题。对于大肝癌, 由于血管侵犯、远处转移以及免疫抑制剂的应用, 移植后复发是不可避免的。对于复发性小肝癌合并严重肝硬化患者, 肝移植的疗效比较确切。 二、 亚段lp-tace治疗的临床疗效 肝动脉介入治疗包括介入性肝动脉栓塞 (TAE) 、介入性肝动脉插管化疗 (TAI) , 临床常采用肝动脉化疗、栓塞合并应用 (TACE) , 可以发挥局部化疗及栓塞合并的双重作用。TACE是目前应用最广, 疗效肯定的治疗肝癌的非手术疗法, 成为不能切除肝癌的首选, 病理切片显示TACE治疗能有效地破坏肝主瘤、子灶及门脉癌栓, 近期效果显著。郑树森等认为, TACE的治疗原则是:①一期不能手术者, 以期获得二期切除的可能;②弥漫性肝癌, 无法手术者;③术后复发者;④大肝癌术后有高复发倾向, 作为预防措施。 在TACE治疗方法上, 国内众多学者做了大量有益的探索。陈晓明等报道, 肝段或亚段LP-TACE者1, 2, 3年的生存率分别为96.9%、77.3%和60.0%, 明显高于常规LP-TACE。赵兴圣等认为, TACE治疗中应用小剂量的化疗药物与应用大剂量的化疗药物比较, 可以改善患者的预后, 取得满意的效果, 并能降低不良反应的发生率, 提高患者的耐受性。 TACE治疗仅只具姑息性效果, 远期疗效并不理想, 3年生存率20%, 甚至有前瞻性随机对照研究显示, 虽有近期疗效, 却不能延长生存期。 癌内无水酒精注射 (PEI) 治疗对于3 cm以内的肝癌可导致完全坏死, 疗效近于切