三向瓣膜式picc置管术中导管异位的症状及护理.docxVIP

三向瓣膜式picc置管术中导管异位的症状及护理 将中央静脉导管（picc）插入外周静脉，使其适合临床维护，但也存在一些并发症。导管异位是PICC的常见问题,发生率约6.7%。导管异位的危害在于可明显增加PICC其他并发症的发生,如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等,也可发生一些特殊的危险,如椎体旁积液、心房颤动等。我科2008年5月—2009年8月共进行PICC置管术343例,发生导管异位21例(6.1%)。现对21例导管异位的术中观察、原因分析及护理介绍如下。 1 数据和方法 1.1 picc置管术病人性别、年龄分布 2008年5月—2009年8月确诊为恶性肿瘤在我科住院行PICC置管术病人343例,发生导管异位21例,其中男16例,女5例;年龄18岁~73岁,平均50.8岁;胃癌7例,结肠癌4例,直肠癌3例,肺癌4例,乳腺癌3例。 1.2 picc的操作流程 PICC导管均采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC,型号4F。操作方法遵照我院护理部制定的PICC操作流程(参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则制订)。观察记录病人的一般情况、置管部位、置入长度、送管过程中是否有阻力、撤出导丝后导管尾端是否溢血溢液、术后X线片检查显示导管位置等。 1.3 管道固定标准 PICC导管头端应位于上腔静脉内,如术后X线片提示PICC导管头端位于除上腔静脉外的其他静脉内,包括心脏,即为PICC导管置入异位。 2 结果 2.1 不同放置于不同管静脉的导管异常发生和位置见表1 2.2 picc对导管功能的不同症状与导管异常的关系见表2 2.32 置管成功率检测 18例胸壁静脉及腋静脉异位的病人重新选择静脉进行穿刺或采用赛丁格技术在超声引导下选择贵要静脉行PICC置管术,最终13例重选静脉穿刺置管成功,5例经超声引导下置管成功。导管头端均到达上腔静脉下段。3例颈内静脉异位的病人,采取病人取端坐位,将导管退入锁骨下静脉,由助手应用食指及中指压迫术侧颈静脉处,同时协助病人向术侧偏头,下颌尽量贴肩,术者将导管连接20 mL注射器,边推注生理盐水边缓慢送管,3例病人均复位成功,导管头端到达上腔静脉下段。 3 讨论 3.1 导管排水原因 由表2可见,送管过程中如遇有阻力,导管异位率为54.5%。4例送管过程无阻力,撤出导丝后,如果导管尾端出现溢血或溢液现象,均发生导管异位;8例送管遇阻力及撤出导丝后导管尾端溢血或溢液两种现象并存,均发生导管异位。以上数据表明,导管尾端出现溢血或溢液现象是导管置入异位的一种临床表现,而送管遇阻力表明可能导管置入异位。仍有一小部分导管置入异位不能在置管术中被观察到,所以PICC置管术后必须进行X线片检查以确认导管位置。 3.2 管道布局异常的原因分析 3.2.1 静脉导管误操作 由表1可见,选择不同静脉置管其异位率明显不同,头静脉最高,贵要静脉最低,正中静脉居于两者之间,这与静脉解剖有关。这是因为贵要静脉粗、直、静脉瓣较少,当手臂与躯干垂直时是最直和最直接的途径。头静脉进入腋静脉处形成的角度较大,有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连,故容易发生导管异位。正中静脉部分走向贵要静脉,部分走向头静脉,故异位率处于两者之间。因此,在临床实际操作中应严格落实PICC置管的静脉选择原则:首选贵要静脉,次选正中静脉,最后选头静脉。 3.2.2 原因之一 在部分病人中血管解剖变异客观存在,这是导致PICC导管置入异位的主要原因之一。因此,要求在送管过程中要缓慢、匀速,如遇到阻力,切忌暴力送管,以免损伤导管和血管内膜,要保留导丝,及时请放射科、超声科或介入导管室协助,明确导管位置和血管走形后再根据情况酌情处理。 3.2.3 导管新辅助化疗后局部注射 穿刺置管时要求病人平卧,术肢外展与躯干呈90°角,送管时嘱病人头转向术侧,下颌尽量贴肩,以便导管顺利进入上腔静脉。但部分病人在置管过程中高度紧张,转头动作配合不理想,导致导管置入异位,特别是异位于颈内静脉。在343例置管病人中有1例病人高度紧张,进行右肘贵要静脉置管时,送管15 cm时送管遇阻力,送管失败,撤出导管时明显感觉血管包裹导管,病人得知导管撤出后松弛下来,立即再次原位送管成功,导管到达上腔静脉。郭丽娟等改变穿刺体位,病人上身取直立体位,手臂外展90°,头偏向穿刺侧肩部,同时用10 mL~20 mL生理盐水缓慢注射,借助重力的作用可有效避免导管置入颈内静脉。因此,操作者应具有丰富的临床经验,指导病人取合适的体位,同时做好病人的知识教育及心理疏导工作,取得病人良好配合。 3.2.4 picc穿刺失败 按照PICC置管术静脉选择原则进行穿刺静脉的选择,但是在临床有些情况下,正中静脉或头静脉在肘部较贵要静脉更充盈和明显,部分术者会选择其进行PICC穿刺,这些是导致导管置入异位的原因之一。另有部