外科学周围血管疾病讲稿.docxVIP

第二十章周围血管疾病 第一节 概述 周围血管疾病主要是指发生于四肢动、静脉和淋巴管道的疾病，包括动脉、静脉及淋巴管的狭窄、闭塞（栓塞）、扩张、损伤、畸形等改变。 【主要症状】 1.疼痛 周围血管疾病最常见的症状。一般当动、静脉狭窄缺血时，运动后可出现“间歇性跛行”，即患者在行走一定距离后，由于缺血患肢开始出现疼痛，迫使其不得不停止行走，休息后才能继续行走。疼痛部位多在小腿肌肉。疼痛多为痉挛性剧痛，也可为钝痛、无力感、压迫感、僵硬感。通常以跛行距离来判断肢体缺血的程度。当缺血较严重时可引起缺血性神经炎和缺血性营养障碍，即使静止时也疼痛，其疼痛呈持续性、刀割样，剧烈难忍，常在夜间发作，令患者难以入眠，谓“静息痛”。静脉血栓时，远端血回流受阻压力大，会引起静脉性“静息痛”。在静脉血栓形成时，也可以出现股三角或腓肠肌的疼痛。特别是小腿腓肠肌静脉丛血栓形成时，患者几乎不能行走。血管痉挛性疾病在温差改变时可出现疼痛。 2.感觉异常 主要有肢体的沉重、麻木、针刺、蚁行、灼热、发凉感，甚或无知觉等。静脉瓣膜功能不全时可引起肢体沉重感、酸胀感；动脉供血不足可引起肢体的疲倦、沉重感，并伴有发凉等感觉。另外，动脉缺血引发神经损害时，可有麻木、蚁行、针刺、灼热等感觉。严重的动脉栓塞或狭窄时肢体感觉会丧失。 【主要体征】 1.肿胀 当静脉回流障碍或淋巴管阻塞炎症时可出现肿胀，如下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全均可引起肢体不同程度的肿胀，这是由于下肢静脉高压而使血清蛋白渗入并积聚于组织间隙，从而引起浮肿，其特点是浮肿呈凹陷性，踝部与小腿最明显。慢性静脉疾病时除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、色素沉着和足靴区溃疡等。由于静脉瓣膜功能不全而引起的肿胀，通常在平卧或抬高肢体后及清晨起床后减轻，行走后或久立后加重。淋巴水肿则出现皮肤毛孔粗糙、皮下增厚等改变，而色素沉着和溃疡形成者少见。 2.淤点、淤斑 发生血管疾病时，由于组织缺氧、毛细血管通透性增加或小血管被微小血栓阻塞而引起血管壁损伤，导致血细胞外渗而出现淤点、淤斑。当肢体缺血严重时，远端可以出现淤斑。 3.肢体萎缩 某些慢性动脉功能不全、动脉供血不足的患者可以引起肌营养不良而见肢体肌肉萎缩，表现为肢体或趾（指）瘦细及皮肤光薄、汗毛脱落等。 4.皮下肿块 游走性浅静脉炎患者往往可在浅静脉炎走行区出现皮下条索状肿块（单发或多发），压痛明显。结节性动脉炎、动脉瘤、动静脉瘘、血管球瘤、蔓状血管瘤及淋巴管瘤等均可在皮下出现形状不一的肿块；如静脉曲张的皮下肿块为静脉迂曲所致，呈蚯蚓状、球状等，柔软或内有静脉石样肿块，往往肢体抬高则肿块消失；动脉瘤致肿块处可触及波动感，并伴有震颤或血管杂音。 5.皮温改变 皮肤的温度与血流有明显的关系。当肢体缺血时，肢体尤其是肢体远端皮肤温度明显低于健侧；但当静脉阻塞时，由于血流淤积，肢体皮温可高于正常。另外，红斑性肢痛症及动静脉瘘存在时皮温会高于正常。 6.皮肤色泽改变 皮肤色泽能反映肢体循环情况和皮肤营养状况。皮肤颜色苍白或发绀伴皮温降低，往往提示动脉供血不足；皮肤苍白甚或伴有淤点淤斑，则提示失去血供；如果皮肤暗红、皮温稍高，则提示静脉淤血。另外，静脉反流性疾病患者在立位稍久时可见肢体皮肤颜色潮红或发绀。静脉曲张和静脉功能障碍可有小腿色素沉着。 7.趾、指甲及毛发的变化 当循环血量难以营养四肢末端时，则指、趾甲生长缓慢、变薄、变脆和易于变形，肢体的毛发易脱落。 8.溃疡 静脉疾病引起的溃疡多发于足靴区，即小腿部远侧1/3的踝上方，溃疡浅而不规则，易出血。周围有淤积性皮炎，包括水肿、硬结和色素沉着，往往因局限性损伤、感染或应用刺激性药物而诱发。动脉引起的溃疡好发于肢体最远侧，即趾（指）端或足跟，常为动脉器质性疾病引起的溃疡。由于神经末梢纤维缺氧，因而有剧烈疼痛。糖尿病足因为周围神经病变，也可出现溃疡。血管炎症也可引起溃疡，应注意鉴别。 9.坏疽 由于动脉供血不足，血管狭窄、闭塞及严重的静脉血栓，肢体会出现坏疽。坏疽发生之前，患部常有严重的持续性疼痛，皮肤潮红，指压后不褪色。坏疽形成后，如无继发感染，坏死组织逐渐干缩，称干性坏疽，其与周围活组织之间有明显界限，局部无分泌物，无臭味；如合并感染，与坏死组织邻近的活组织有炎症反应，称湿性坏疽，可伴有淋巴管炎，坏疽处有腐臭味，常伴有剧痛，其程度因邻近组织炎症的轻重而定。正常组织内的炎症可使通过该处的血管形成血栓，导致组织缺氧加重，病变恶化。坏疽的部位多在肢体末端，如指、趾或足跟；血管病变严重时，前臂和小腿也可发生坏疽。 第二节 血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans，TAO）又称Buerger病，是一种原因不明，以侵犯四肢血管为主的全身性非化脓性动、静脉炎性疾病，以中、小动静脉为主，并以慢