王永炎院士从络辨治类风湿性关节炎经验.docxVIP

王永炎院士从络辨治类风湿性关节炎经验 王永燕教授擅长治疗“络”疾病和各种疑难疾病，将旧的经典与新的知识结合起来。今仅以类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)为例,探述导师从“络”辨治痹病的学术思想。 1 哲学上的认识 经者,神气出入之隧道;脉者,营卫循行之通路。经脉之支而横者为“络”。所谓血络,是指血分与络脉;营络是指络血中之气;络血是指络中之血。“络病”则泛指络脉、络血等的病变。 以络脉与痹病相并而论者,则可溯及《金匮要略》,其中论述了痹病的发生与络脉瘀阻的病机有关,并首创活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法。其功如《临证指南医案》所赞:“考张仲景于劳伤血痹诸证,其通络方法,每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通,与攻积除坚徒入脏腑者有间。”此后以通络法、尤其虫蚁搜剔通络治诸痹病,从遣方用药中历来也每有体现,具有一定的临床实践基础。但痹病之于“络”,绵延至今,可谓是应用有余而理论不足,乏有专论。相应的理论探讨、尤其是痹病发生、发展以及病理过程与络病有何关联,尚未有著述予以系统总结、深入辨析;片段之理论则易落于前人窠臼,若仅以叶天士氏“久病入络”、“久痛入络”诸说泛论,对痹病、类风湿性关节炎的病证特点则有所未及。 2 “久病入络”说 王永炎院士抉络病说之遗蕴,申其新义,从“络”审视痹病,并首倡“新病入络”观。“新病入络”指机体体表皮部之络脉感受邪气(外邪、伏邪)侵犯。所谓“入”者,由外而内、由旁及里。“入络”与“中络”亦有不同,盖入缓而中急。“入络”可有渐入、直入、攻入等区分,凡络脉无病而受邪,或他处患病而害及络脉络血者,谓之“入络”。宿疾久病,必皆入络,此为叶天士氏“久病入络”学说。 叶氏为大医,延请不易,如华云岫所言,“病家初起,必先请他医诊视,迨至罔效,始再请先生。”因而诊得大量的久病案例,乃创“久病入络”说。叶氏对“新病入络”并未着意强调,原因与其诊治病例的普遍特点或许不无关系。然而后之学者,并不能因此执于偏颇。 王师创造性地提出络脉之病,既可以是“久病入络”(如肺、肝、肾纤维化、心肌硬化等),亦可为新病即起、不待久病而入络者。“络脉、病络、络病”不仅适用于五体痹,同时也适用于五脏痹。如格林-巴利综合征、支气管肺炎等可引发肺痹,进而多脏衰即属“新病入络”,其征象通过浮络、缠络等可反映于体表。在五体痹中,RA则是“新病入络”的代表病证之一。 2.1 脉外之络、主气、血 络脉可以感受新邪,这首先是由其病理生理功能之特点所决定。络脉之血气具有“双向流动”、“满溢灌注”之特点。络脉血气既可离经脉方向流动而布散于脏腑组织、皮毛肌腠,又可向经脉方向流动而注入经脉。同时,络脉除了经络共有的通行血气、沟通表里、卫外抗邪等作用外,还独具有渗灌血气、互渗津血、贯通营卫、保证经气环流等功能。其中营、卫二者由络以通之说,早在《素问·气穴论》已有明言:“孙络三百六十五穴会,亦以应一岁,……以通营卫。”其后张介宾、张志聪等亦强调脉外之卫、脉内之营相交通于孙络皮肤之间。 络脉是经脉中血气营养脏腑组织的桥梁和枢纽,如《灵枢·卫气失常》所谓:“血气之输,输于诸络。”因而“初病在经在气,久病入络入血”、“经主气,络主血”之说虽深入人心,然而主气主血,并非指气中无血、血中无气,络中亦有气、血之分。王清任创用补气活血法以通络,即寓有此意。同时,疾病虽为初发,亦可影响络脉之气、血,络脉为血气交汇之处,亦为邪毒易居之所。其理正如《素问·皮部论》所言:“皮者脉之部也,邪客于皮则腠理开,开则邪入客于络脉。”张志聪《黄帝内经灵枢集注》所谓:“血络者,外之络脉、孙脉,见于皮肤之间,血气有所留积,则失其外内出入之机。”盖以孙络为血气渗灌和沟通的桥梁,以营卫为御邪抗病的屏障,当二者失之调和固密,外感六淫疫疬之邪,乘虚从肌肤皮毛侵入,或兼有内生之邪相合,均可袭及络脉气血,侵犯入络。而且,人身中凡是营卫气血流行、会聚、出入的道路和门户,也是邪气侵入、流传、舍止、外出的道路和门户。 2.2 “久病入络”导致“经、脏器嘴唇” 王师对RA首次提出“新病入络”观,是对络病理论“久病入络”的有益补充,对于RA早期治疗理论的拓展具有重要意义。但RA“新病入络”无疑并不把“久病入络”、“久痛入络”排除在外。“久病入络”之“久”,语义为病程较长,伸指疾病发展过程中病变深入、病情加重、病位扩大的一种重要转变规律,如经、脏久病,均有传变、扩散入络的可能。疼痛病症,久治不已,疼痛性质由胀痛向刺痛、或重痛转变,部位由移动而固定不移,亦为“久病入络”、“久痛入络”之象。新病、久病入络的区别在于,叶氏“久病入络”之“络”主要是指脏腑深部的络脉。盖络脉有阴阳之别、表浅之分、大小之序。清唐容川《血证论》即指出“阴络者,谓躯壳之内,脏腑、油膜之脉络”,“阳络者,谓躯壳之