外科学胃二指肠溃疡的外科治疗讲稿.docxVIP

第十五章胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，亦称消化性溃疡，是消化系统的常见病，男性较女性多发。其中胃溃疡约占25%，多见于中老年人，好发于胃小弯及幽门前区；十二指肠溃疡约占70%，多见于青壮年，主要集中在十二指肠球部；发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡；胃与十二指肠均发生溃疡者，称为复合性溃疡，约占5%。近年来，溃疡病总的发病率呈下降趋势，这与饮食结构的改变和卫生知识的普及有关；此外，纤维内镜技术的不断完善，新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的合理应用，使消化性溃疡的内科治疗效果明显提高，需要外科手术治疗的溃疡患者显著减少。胃和十二指肠溃疡在发病机理、早期症状、诊断方法等方面具有许多相似之处，但在临床表现、并发症和治疗原则上亦有不同。 【胃溃疡的外科治疗】 1.适应证 ①严格系统内科治疗无效的顽固性溃疡，或短期内复发者；②发生溃疡大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡急性穿孔者；③溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡；④复合性溃疡；⑤溃疡疑有恶变者。 2.手术方式 胃溃疡多采用胃大部切除、胃十二指肠吻合术（BillrothⅠ式）；高位胃溃疡难于处理者，根据溃疡所在的位置，可行包括溃疡在内的远侧胃大部切除、胃空肠吻合术（BillrothⅡ式）；溃疡位置过高可行旷置溃疡的胃大部切除术，但应排除溃疡恶变的可能，溃疡恶变者应行胃癌根治术。 【十二指肠溃疡的外科治疗】 1.适应证 ①十二指肠溃疡合并急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻者；②经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡需要手术治疗者。 2.手术方式 有胃大部切除、胃空肠吻合术（BillrothⅡ式），选择性或高选择性迷走神经切断术。 第一节 胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡出血是溃疡病最常见的并发症。溃疡大出血指溃疡病患者发生呕血或解柏油样大便，引起红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容均明显下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或很快陷入休克状态。是上消化道大出血最常见的原因，约占50%以上。绝大多数溃疡病出血经内科保守治疗能够止血，其中5%～10%的患者需要外科手术治疗。 【病因病理】 溃疡病大出血是溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，多数为动脉出血。发生大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠球部后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃左、右动脉及其分支，而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。溃疡基底血管的侧壁破裂较断端出血更不易自行止血，可引发大出血，甚至危及生命。有时大出血后因血容量减少，血压降低，血管破裂处血凝块形成，出血可暂时停止；但由于溃疡病灶与胃十二指肠内容物的接触及胃肠的不断蠕动，约有30%的病例可再次发生大出血。 【临床表现】 多数患者在出血前有溃疡病史，10%～15%的溃疡病大出血患者在出血前无溃疡病症状。其临床表现与出血量和出血速度有关。 1.柏油样便与呕血 为溃疡病大出血的主要症状。部分患者只有黑便而无呕血，迅猛的出血则有呕血与黑便同时出现。呕血前常感恶心，便血前后可有心悸、眩晕、乏力、眼前发黑及上腹不适等。多数有溃疡病发作史，部分患者有服用阿司匹林等药物史。 2.休克 当短期内失血量达全身总血量的10%～15%时，可有休克代偿期表现，如精神紧张、面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血量超过全身总血量20%时，可有明显休克症状，如四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等。单纯以呕血、黑便的数量来估计出血量常不准确，因有一定数量的血积存于消化道，尤其是出血速度缓慢的，所以实际出血量常多于临床估计量。 3.贫血 溃疡病大出血后常有贫血貌，血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容均下降。在出血早期由于血液浓缩，可能下降不明显，因此需反复测定。如血细胞比容在30%以下，出血量多已超过全身总血量20%，须及时给予输血。 4.腹部体征 溃疡病大出血后可有轻度腹胀，上腹部可有轻压痛、肠鸣音亢进。腹痛严重伴有腹膜刺激征的患者，应注意有无伴发溃疡病穿孔。 【诊断】 有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断并不困难，同时伴有腹痛的患者应考虑有无伴发溃疡穿孔。对于无溃疡病史者，常通过上消化道钡餐、纤维胃镜及选择性动脉造影等检查，多能确定病变性质和出血部位，但急性出血期不宜行上消化道钡餐检查。急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血的部位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可达70%～80%，超过48小时诊断的阳性率下降。选择性腹腔动脉造影可用于血流动力学稳定的活动性出血患者，可明确出血病因及部位，并可同时采取栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入止血措施。 【鉴别诊断】 溃疡病大出血应与其他上消化道出血性疾病相鉴别，如门静脉高压