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浅谈对未成年人心肌的保护 近年来，心肌缺血置换术和心肌损伤保护机制的研究取得了很大进展，促进了心血管外科的发展。然而,手术患儿日趋低龄、复杂、危重,未成熟心肌保护的研究日益显得重要。未成熟心肌由于其生理上的特异性,传统的心肌保护方法对其保护效果并不理想,迫使人们重视对未成熟心肌保护方法的研究。因此,未成熟心肌保护的研究已引起人们的广泛重视。 1 生理指标及抗氧自由基活性 婴儿出生后,各器官的发育尚未成熟,心肌组织同样尚未成熟,其形态结构、生理功能、物质代谢及基因表达等各方面均与成人的成熟心肌不同。主要表现在:①婴幼儿的未成熟心肌细胞小,细胞内肌原纤维含量少,心肌细胞线粒体少,肌质网稀疏,横管系统缺乏,心肌含水量高,因而顺应性差。同时因心脏体积小,室壁薄,易降温,遇冷易致心肌僵硬、挛缩成“石样心”。②未成熟心肌超氧化物歧化酶活性高,丙二醛水平低,与年龄增长呈负相关,亦即其抗氧化和抗氧自由基能力强。③未成熟心肌细胞的钙调节系统尚未发育成熟,钙泵活性低,Ca2+向肌质网内主动转运速度慢,刺激肌质网释放Ca2+所需阈值高,胞内Ca2+储备少,其兴奋收缩耦联更多地依赖细胞外钙的参与。随着年龄的增长,心肌细胞Ca2+储备逐渐增加,肌质网Ca2+-ATP酶活性及其Ca2+水平亦逐渐增加,而线粒体Ca2+-ATP酶活性及其Ca2+水平亦逐渐增加降低。④在能量代谢方面,未成熟心肌糖原颗粒丰富,高能磷酸盐水平高,糖原分解及无氧酵解能力强,其能量主要来源于葡萄糖或糖原的有氧分解和无氧酵解。 2 干预治疗对未成熟心肌的保护 2.1 ipc激活、激活内源性机制,激活各类内在和外源性心动图1的活性 缺血预处理(ischemic preconditioning,IPC)是指心肌经过一次或多次反复短暂的缺血/再灌注,通过激活内源性的保护机制,增加心肌对随后长时间缺血的耐受力。IPC有明显的预防未成熟心肌缺血/再灌注损伤、保护心肌的作用。IPC能稳定心肌细胞膜、减少心肌细胞水肿、减轻细胞脂质过氧化损伤、保护缺血/再灌注未成熟心肌的形态结构、提高左心收缩功能和左室顺应性。IPC通过激活一系列内源性机制而发挥对缺血/再灌注心肌的保护作用,引起离子、离子通道的变化,开放ATP敏感的K+通道,通过磷脂酶C而减轻细胞内钙超载等。IPC可能通过减少细胞内钙超载而发挥预防缺血/再灌注损伤的作用,但通过何种途径减少细胞内钙仍有待证实。由于IPC保护机制中许多途径都能降低缺血心肌细胞内酸中毒,Ramasamy等研究发现IPC能促使氯化铵导致酸中毒的心脏早期恢复,且3 μmol/L 5-N-乙基-N-异丙基-阿米洛利能增加IPC心脏的肌酸激酶漏出量、降低其左室发展压恢复率;Przyklenk等对在体犬缺血/再灌注过程的研究表示,心脏内注射大剂量三氯氧胺也会降低IPC的保护作用;而Haist等通过荧光pH探针测定细胞内Na+-H+交换(NH exchanger,NHE1)活性的方法研究IPC与NHE1的关系,结果IPC并不增强NHE1活性,反而NHE1抑制剂HOE642与IPC之间心肌保护作用存在协同效应。说明IPC过程可能存在NHE1活性的抑制,而NHE1抑制可能是IPC促发的重要环节。但是有研究证实,IPC对未成熟心肌的早期保护作用维持时间较短,且IPC对未成熟心肌的保护作用存在封顶效应。 2.2 有效金属参与了心肌细胞免疫预防功能 心肌凋亡是体外循环中常见的心肌损伤类型。动物实验证实吗啡预处理可产生与缺血预适应相似的心肌保护作用,明显减少心肌梗死面积,且这种作用可被ATP敏感性钾通道(KATP)阻断药或阿片受体拮抗药所阻断。心肌细胞的凋亡以及线粒体的肿胀都可以导致体外循环后心脏功能的受损,而停跳液中加入吗啡则可以减轻心肌细胞核膜及线粒体肿胀。Schmitt等研究发现,心肌细胞凋亡指数与左室功能呈很好的相关。国内研究也证明了吗啡预处理能显著改善缺血/再灌注后心肌收缩功能和对抗缺血/再灌注所致心律失常的作用。目前认为,一方面吗啡激动κ受体,通过保护心肌细胞内肌浆网的功能,降低再灌注后静息时细胞内[Ca2+]i,升高电诱导时的[Ca2+]i的瞬变,维持[Ca2+]i稳态。另一方面吗啡减少了窦房结、房室结、希氏束和普肯耶纤维的细胞凋亡,从而减少了心律失常的发生。 2.3 在心肌保护作用 黄芪为传统中药,临床用于冠心病、心绞痛的治疗,疗效显著,近年来研究发现黄芪对心肌的缺血/再灌注损伤有良好的保护作用,可降低心率;缩小心肌缺血范围并显著改善心肌缺血/再灌注时左室的舒张及收缩功能,具有良好的清除氧自由基和抗脂质过氧化作用;减轻钙超载;减轻白细胞聚集;维持内皮细胞自稳态等作用。黄芪注射液还可以激发未成熟心肌细胞启动内源性保护:①腺苷生成增加。腺苷是冠状动脉血流的一个重要代谢调节因子,具有