精神科病史采集分析资料课件.pptxVIP

精神病史采集与诊断思维分析 方法 淮安市第三人民医院 王建文 2023/10/12 1 精神科病历书写的几个环节 一、临床资料的收集 神经系统检查 精神检查 实验室检查以及其它辅助检查 完整的病史 系统的体格检查 2023/10/12 2 病历书写和精神检查的重要性 目前对精神疾病的诊断主要依据建立在病 史和精神状态检查基础上，因此精神科医师 必备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进 行精神状态检查的基本知识和技能、系统掌 握分析临床资料的思维方法极为重要 2023/10/12 3 二、对病史采集应采取的态度 一位训练有素的医生要全面、详细、 认真、和耐心地听取病史全貌. 有些精神病人家属在报告病史时避重旧 轻，隐瞒病况不能客观而正确地叙述病史.严 重者个别家属往往歪曲疾病事实。= 2023/10/12 4 病史了解对象 知情人：父母亲、子女、配偶、邻居、要好的 同学、朋友以及患者单位负责人等 体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步 询问病史之前最好能先观察一下病人： 态和躯体情况等等，对诊断有帮助 2023/10/12 5 关于精神症状的内容，善于在知情人报告 的病史中寻找对诊断有价值的内容 不能带着先入为主印象片面收集资料 有针对性、耐心的采访病史 采集病史相关问题 2023/10/12 6 品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是 那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的 副反应、以及副反应的表现形式，均应交 完全/部分消失， 自知力的恢复情况等 解病情缓解是完全/不完全，精神症状是否 注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了 经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的 代清楚 2023/10/12 7 2023/10/12 8 特别要注意首发精神症状的出现，分清主要症状与继 发症状、附加症状的关系。要注意症状群的使用。 “幻觉妄想状态” “抑郁妄想状态” “言语运动性兴奋” (往往特指精神分裂症青春型、 不协调性) “精神运动性兴奋” (往往特指情感性精神障碍、 协调性) 、“幻觉伴兴奋”. “前驱期”和“精神病期出现的确切时间和确切 的症状” “前驱期”的症状，多在精神病活动期典型症状 出现一年前的表现 起病的确切时间和主要症状 2023/10/12 9 3) 作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自 言自语。 4) 不修边幅、不打扮、衣着不整。 5) 情绪反应不合时宜，不适当的场合傻笑或 哭、或显得无感情。 1) 远离家人和朋友、陷入社会孤独。 2) 工作、学习、家庭活动中遇到麻烦。 2023/10/12 10 前驱器精神症状判断 . 7) 不寻常的信念或奇异的想法 (如:千里眼/ 6) 以一种难以理解的方式说话、不切题等。 第六感官/迷信/“气功”等宗教活动) 。 8) 不寻常的视觉和听觉经历。 2023/10/12 11 清楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着 其烦地讲一大堆所谓“起病原因”，对精神病 医生在采取病史时必须要主动，思路一定要 我们走.许多家属在报告病史时他们可以不厌 谈不到点子上或不愿意谈疾病的具体表现 采集病史注意事项 2023/10/12 12 精神分裂症患者的家属、尤其是一级亲属存在 认知功能的障碍是值得我们重视。讲此目的是 了解病史的根本，医生目的是要了解全部病情 的过程和具体症状的发生 “原因”和“诱因”是固然重要的信息但不是 我们采集病史时要学会对家属话题的转移 2023/10/12 13 兴奋、抑郁、木僵、焦虑等) ，涉及症状与诊 断的相互关系 “典型事例”并不是医生编的、提示性的、而 是报告人的原始资料，任何时候都可以确信的 发现每一个可疑“精神症状”的出现，都不能 放过，能否被确