肠内营养常用置管方法.docxVIP

肠内营养常用置管方法 自1858年首次报告以来，它经历了100多年的历史。肠内营养的置管方法可分为两大类, 即鼻肠置管和胃肠造口。为了便于肠内营养支持的普及, 现将肠内营养的常用置管方法作一简介。 营养管的布置 手术置管法:用于剖腹手术病人的营养支持。术前先将营养管预置入胃, 术中在直视下调整至相应部位。其优点是管端定位准确, 喂养安全性高。缺点为侵入性操作, 仅适用于手术患者。 1.胃管载营养管法:术前插胃管时, 将营养管插入胃管前端侧孔。术中胃肠吻合时将导管经吻合口取出, 分开两管, 胃管留于胃内作减压, 营养管末端送至输出袢30～40 cm处。 2.营养管载胃管法 (PS管):术前插入同胃管, 术中吻合完成后, 将此组合导管送至吻合口远端30～40 cm, 然后隔着肠壁使两管前端分离, 再将胃管拉回到吻合口附近。如行肝胆脾等无胃肠吻合口的手术, 则PS管应在胃内脱开, 然后捏挤着力点将营养管送至十二指肠内。 3.双腔管:同时具有两个管腔, 较粗的作胃肠减压, 较细的通向末端用以输注营养液。术中将胃管侧孔留于胃内, 尖端营养管侧孔置于肠内。 4.三腔管 (Moss管) :1977年Moss将一种特殊的三腔鼻肠气囊管应用于临床。其中较大的一腔用于吸引减压;营养管腔直通管端, 用于肠道营养;另一较短的腔为气囊充水管, 充水后置于胃底贲门处, 以防食道内气体进入胃腔。 5.四腔二囊管 (Peustow-Olander管) :管前端有二个气囊, 各自连接一充气管腔, 用于术中推挤。另两个管腔分别为减压与营养之用。 非手术置管法用于非剖腹手术病人的营养支持。这类导管口径较小, 放置前要选择一侧通畅的鼻孔, 测量鼻尖至耳垂、耳垂至剑突的距离 (二者相加为营养管到达胃内的长度) , 同时向病人说明置管方法和目的, 以减少顾虑取得合作。该法较受欢迎, 其原因主要有:①口径小, 易耐受;②非侵入性, 不需剖腹;③如营养管意外脱出可重新置管。主要缺点是管端位置不十分明确。 1.胃肠蠕动自行推入法:①重头管:将营养管重头放入口中, 嘱病人慢慢吞入胃内, 另一导管从鼻腔插入至口咽部, 用血管钳拉出口外连接营养管, 再将营养管经鼻腔导出, 这样胃内导管远端即可随胃肠蠕动前进。整个过程需1～2 d。输注营养前应X线透视明确导管位置。导管重头以前曾用水银袋, 因破漏可导致汞中毒, 现多采用钨粒。亦有以钢珠、明胶块和充气囊替代。②螺旋管:此管用硅橡胶制成, 长20 cm, 远段形成5个直径约4 cm螺旋袢。此袢在插入支撑导丝后立即变直, 易于经鼻插入;退出导丝后, 胃肠蠕动可推动螺旋袢进入肠内。输注营养前也需X线定位, 有时螺旋袢可在胃内缠绕。 2.可控导向钢丝置管:此管前端有一防酸橄榄明胶, 内有导向钢丝, 通过拉动导向钢丝内的另一钢丝调整方向。导管经鼻插入胃窦, 在荧光屏下进一步插至十二指肠远段或空肠上段。置管完成后即可开始营养支持。 3.内镜置管:如前两种方法失败, 可采用内镜下置管。在内镜插入预定肠段后, 从活检通道放入营养管, 直视下调整到位。退出内镜, 将营养管由经口改成经鼻插入。亦可用活检钳夹住鼻肠管, 随内镜一起置入肠腔内。 固定皮肤缝接处 口咽部局麻后, 先经口插入胃管, 在食指引导下经口将一弯钳插向梨状隐窝, 钳尖向侧前方顶起皮肤, 在钳尖部作皮肤戳孔, 将另一弯钳通过戳孔伸入口咽部, 把胃管上端拉出, 皮肤缝线固定。 开腹固定术 局麻或全麻下, 取左侧颈部胸锁乳突肌前缘切口, 分离牵开胸锁乳突肌和颈动脉鞘, 游离食管, 在锁骨平面上方2～3 cm处纵向切开食管, 将喂养管插入, 向下送至胃内, 切口缝合固定。 胃造口 一、 手术与胃口 1. 包囊缝合内固定 该法操作简单, 适用于高危病人或暂时性肠道营养。显露胃体, 在前壁中部作一荷包缝合。在荷包中央切开胃壁, 置入喂养管, 远端插至十二指肠内, 结扎荷包缝线, 在距原缝线1 cm处作第二层缝合。腹壁戳孔, 引出喂养管。 2. lewellt缝合 在胃前壁戳孔, 插入营养管, 周围行荷包缝合, 将导管向近端胃壁靠近, 于其前方行长5 cm的Lembert缝合, 将导管包埋于胃壁上。腹壁戳孔, 引出导管。 3. 胃壁管缝合法 适用于永久性胃造口者。显露胃体后, 在前壁作长方形全层胃片 (长10 cm, 宽5 cm) , 底部向大弯侧延伸。间断全层缝合和浆肌层缝合关闭胃缺损至胃片底部, 插入喂养管, 绕管缝合胃片以形成胃壁管。在左上腹作小切口, 将胃壁管拖出固定。 4. 营养管t管内安装 近年来我们采用一种自行设计的肠内营养用双腔T管即PSII管, 临床证实效果良好。PSII管由两根不同的导管组成。其一为减压管 (22～24号T管) , 另一为营养管 (内径为2 mm的硅胶管, 其前端