上腔静脉起源房性心律失常的射频治疗.docxVIP

上腔静脉起源房性心律失常的射频治疗 近年来的研究表明，退行性心律失常是由早搏（早房间）引起的，尤其是由肺静脉引起的。射频消融有望治愈这一类心律失常。然而源于上腔静脉的房性心动过速(房速)和心房颤动(房颤)罕见报道。国内仅有马长生等报道1例。本文报告近几年来我院射频消融治疗心律失常患者中3例起源于上腔静脉的房速和房颤的临床和电生理特点,介绍这些患者心律失常消融的三种不同方法。 数据和方法 1. 反复心电图记录 1999年1月~2001年12月,因药物治疗无效而行射频消融治疗的房性快速心律失常22例(除外心房扑动),其中起源于上腔静脉的3例(13.6%)。3例中房速1例,房颤伴房速2例。上腔静脉起源的3例患者临床特点如下。 例1男,19岁。因反复心悸5年,于1999年6月16日入院。多次心电图记录为频发房早和房速。查体除闻及较多早搏外无其他异常。心脏超声结果正常,其中左房内径32mm,左室射血分数(LVEF)56%。曾使用普罗帕酮、维拉帕米治疗无效。 例2男,47岁。因反复心悸1年半,加重1月,于2001年3月5日入院。反复心电图记录为房早、房速和房颤。查体除心律不齐外无其他异常发现。心脏超声结果正常,其中左房内径35mm,LVEF 62%。曾使用普罗帕酮治疗无效。 例3男,61岁。因反复心悸10年,加重半年,于2001年10月24日入院。反复心电图记录为房早、房速和房颤。查体除偶然闻及早搏外无明显异常发现。无高血压、高血脂和糖尿病。心脏超声左房内径34mm,左室舒张末期内径53mm,LVEF 38%。曾使用普罗帕酮和胺碘酮治疗无效。 2. 患者心电图的共同特点是p和pavf,p,p,pavf-p-l-pb的共同特点 房速时例1的心房率为130次/min(PP间期460ms), 例2为187次/min(PP间期320ms), 例3为333次/min(PP间期180ms),3例患者心电图的共同特点是PⅡ和PaVF呈高尖,PⅠ正向,PaVL负向。 3. 心内标测部位和电极 所有患者签署知情同意书并接受电生理检查。停用抗心律失常药至少5个半衰期(除外胺碘酮),且有频发房早或短阵房速或房颤记录。检查时患者处于空腹状态。由于所有患者已证实有房速或伴房颤,所以电生理检查只是在空白或使用异丙肾上腺素增加心律失常频度情况下寻找心律失常的起源。3例患者的常规心内标测部位包括:高位右房,希氏束部位,右心室心尖和冠状窦。 所有标测电极为Cordis Webster生产。冠状窦标测电极为2-8-2 mm间距的10极电极,其他常规标测电极都是间距为8 mm的4极电极。用于上腔静脉精细标测的终末嵴电极为1-3-1mm间距的电极。 4. 射频消解法semore 3例患者分别采用了不同消融方法。例1的消融采用最早激动标测,即消融导管双极标测到局部电位最大提前体表心电图P波时进行消融。例2的消融采用解剖隔离上腔静脉远端(图1)。即在上腔静脉内心动过速起源点近心房端,约相当于右心房进入上腔静脉1.0cm处做多点水平消融,每一消融点之间相隔约0.5cm及至消融达到环绕1周。例3的消融采用电隔离上腔静脉远端(图2)。即使用直径7F、 电极间距为4.5mm的10极Lasso环状标测电极(环直径为15mm)标测上腔静脉近心房端,于局部标测电极(环)存在尖峰电位(或称肌袖电位)处消融,及至该电位消失和标测环上下两端完全形成电隔离。 射频消融使用直径8F、顶端电极4mm的温控导管(Cordis, Webster),消融仪为EPT 1000XP(EP Technologies)。温度设定采用滴定法,起始温度48℃,放电10 s;无特殊情况向上提高2~3℃,最高至55℃。每一放电消融点在温度达到目标值后维持60 s,最大放电能量不超过30W。 5. 上腺素静脉输入 消融放电后空白状态下不再有房性心律失常,再用异丙肾上腺素(1~4μg/min)静脉输入,使心率加快至120次/ min或比原有心率加快30%,若未能诱发房性心律失常为即刻成功。患者出院后门诊或电话随访。 上腔静脉内标测电极的制备 3例患者房早和房速时的常规心内标测激动顺序为:高位右房→希氏束→冠状窦远端→冠状窦近端。为了除外左房起源心律失常,例3还作穿间隔,进一步标测二上肺静脉及左下肺静脉,但未能找到最早激动。将高位右房电极上移至上腔静脉内后发现房早时激动明显提前,然后将高位右房电极换成Lasso环状标测电极。 例1和例2根据常规心内标测提示早搏起源靠近高位右房,然后将高位右房电极置换成20极终末嵴电极作精细标测。 例1在位于上腔静脉入口约1.5cm处前壁标测到局部电位提前P波27ms,放电后出现膈肌痉挛,经微调电极位置并采用高输出电刺激不出现膈肌收缩后再放电消融成功。 例2的消融采用解剖隔离上腔静脉远端。完成上腔静脉