中西医：鼻衄的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 中西医：鼻衄的诊疗 鼻衄，即鼻出血，中西医同名。鼻衄不是一个独立的疾病，而是多种疾病的常见症状之一。古代尚有“鼻红”、“红汗”等名称。鼻出血严重者，又称鼻洪或鼻大衄。 鼻衄之名出自《诸病源候论》。《内经》最早论述鼻衄。《灵枢．百病始生》认为衄的病理基础为“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”历代医家对本病论述甚丰。如对鼻衄的分类就非常丰富，有虚劳鼻衄、热病鼻衄、温病鼻衄、伤寒鼻衄、时气鼻衄、久衄、鼻大衄等等。而历代医家对鼻衄的病因病理认识，大致可以归纳为①肝火：《素问．气厥论》说：“脾移热于肝，则为惊衄。”《医醇滕义》卷２说：“鼻衄之证，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血从鼻出。”②肺热：《素问．示从容论》说：伤肺者，不衄则呕。历代对肺经受热致衄论述频多。③心火：《灵枢．邪气脏腑病形》说：心脉微涩为血溢。《金匮要略》有“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”的论述，对后世影响颇深。④阳明胃热：《素问．厥论》说：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊、衄、呕血。”《伤寒论》说：“阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。”《华氏中藏经》说：“胃中热，则鼻衄不止。”《素问玄机原病式．六气为病》说：“衄者，阳热拂郁，干于阳明，而上热甚则血妄行为鼻衄也。”《景岳全书》卷30说：“衄血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主。”《血证论》卷２亦说：“鼻衄总是阳明燥气合邪所致。”⑤太阳之衄：《灵枢．经脉》说：膀胱足太阳之脉，其主筋所生病者，鼽衄。《伤寒论》说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”《金匮要略》说：“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。”《血证论》说：“太阳之气外主皮毛，内合于肺，鼻又为肺之窍，欲治太阳之衄者，必以治肺为主治肺即治太阳矣。法宜清肺火，疏利肺气。”⑥气虚：《仁斋直指方》说：“然亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是尔。”故《类编朱氏集验方》“止衄散”中重用黄芪，《卫生宝鉴》麦门冬饮子中，以麦冬、当归、生地养阴血，以人参、黄芪益气摄血。⑦阴虚：《诸病源候论》卷４说：“劳伤之人，血虚气逆，故衄。”《局方发挥》说：“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上越出上窍。”《明医杂著》说：“色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病吐血衄血。”⑧阳虚：《类证治裁》卷２说：“衄症多火迫血溢，亦有因阳虚致衄者。火亢则治宜清降，生地黄饮子、茜根散；阳虚则治宜温摄，理中汤、黑神散。” [病因病理] １．风寒束表：外感风寒束表，失于疏散，阳热拂郁，冲逆于上，损伤阳络，发为鼻衄。 ２．风热犯鼻：外感风热，肺卫宣降失调，风热邪毒上壅鼻窍，阳络受损，发为鼻衄。 ３．燥伤鼻窍：秋令感燥，或环境干燥多尘，耗伤肺津，鼻失濡养，阳络受损为衄。 ４．肺热熏鼻：外感风热或风寒化热，肺热内盛，冲逆于上，损伤窍络，血溢清道为衄。 ５．胃热熏鼻：外感、内伤，脏腑失调，热入于阳明，冲逆于上，损伤阳络致衄。 ６．肝火犯鼻：肝气久郁化火，循经上逆；或暴怒伤肝，肝阳上亢，迫血妄行为衄。 ７．心火上亢：火热内侵，或情志之火内发，致心火上亢，迫血妄行为衄。 ８郁热熏鼻：饮食不节，嗜食醇酒厚味，肺胃积热，上逆于鼻，损伤阳络，发为鼻衄。 ９．阴虚鼻窍失养：肺阴不足，或肝肾阴虚，鼻失濡养，阳络受损；甚则阴虚火旺，灼伤阳络，发为鼻衄。 １０．脾虚肺燥：脾虚气血不足，清阳不升，肺失濡养，鼻络受损，发为鼻衄。 １１．脾失统血：脾胃亏虚，气血生化不足，气虚不能摄血，血虚（血液质、量不足）不能自固，故统血失司，血溢脉外发为鼻衄。 １２．脾肾阳虚：脾肾阳虚，阴寒内盛，血脉凝滞，运行失常，发为鼻衄。 １３．血脱：鼻衄暴发量多，失血过多，甚则气随血脱，阴阳离决。 西医认为，鼻衄产生的原因可分为局部因素与全身因素两类。局部因素者，如鼻和鼻窦的外伤、异物、急慢性炎症、鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦肿瘤等。全身因素者，凡可引起动脉压和静脉压增高、凝血机制障碍或血管张力改变的全身性疾病，如急性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏，以及肝、肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等等，均可诱发鼻出血。 [临床表现与诊断] １．症状：轻者仅鼻涕中带血，较重者，鼻血渗渗而出或点滴而下；严重者血出如涌泉，甚则鼻口俱出。常为一侧出血，亦有二侧鼻腔同时出血者。反复多量鼻出血者可引起贫血，突然大出血量多者，可产生休克。 ２．检查：一般情况下，首先应找出血点，然后再找出血原因。 ⑴找出血点：出血部位大多位于鼻中隔前下方易出血区。检查时应注意鼻腔粘膜表面特别是鼻中隔前下方易出血区粘膜有无出血点、干燥、静脉曲张、粗糙、糜烂、溃疡及干痂附着等。多数患者易发现出血点。中老年患者鼻出血部位有向鼻腔后部转移的倾向，宜用