中西医：慢喉瘖的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 中西医：慢喉瘖的诊疗 慢喉瘖是因脏腑亏虚，咽喉失养，邪毒留恋咽喉所致，以久病失音，或伴咽痛不利等为主要表现的慢性咽喉病。 本病包括了西医慢性喉炎、声带小结，以及喉肌弱症等。 慢喉瘖之名出于全国高等中医院校教材《中医耳鼻喉科学》。古代文献中，慢喉瘖又属久瘖、瘖哑等症范畴。《内经》中最早论述瘖的病机，汉代张仲景《金匮要略》发展了痰湿致瘖的病机。唐代孙思邈《千金要方》提出了肺气虚可致失音的认识，宋代陈无择《三因方》认为五脏久咳伤肺致瘖，并指出声嘶是由于喉破的观点。金代李东垣《兰室秘藏》提出湿盛气虚的因机证治。明代戴元礼《证治要诀》提出了肾经虚寒的证治；王肯堂《证治准绳》有瘀血失音的论述，张介宾《景岳全书》比较全面地论述了慢喉瘖的因机证治，起到了承前启后的作用。清代《罗氏会约医镜》指出了肾虚虚火上炎及肾阳虚火衰致瘖的病机与治法，较前人提高了一步。 [病因病理] 声由气而发，肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根。若素体虚弱，劳倦内伤，烟酒色欲过度，病后失调，产后失养，久咳伤肺，致肺脾肾功能失调，复因反复感受外邪，内郁脏腑，外恋喉窍，或多语用嗓过度、用嗓不当，伤损喉窍，产生慢喉瘖。 １．阴虚咽喉失濡：肺肾阴虚，喉窍失养，或虚火内生，熏灼喉窍，邪滞声户，发音不利。 ２．气虚咽喉失充：肺脾气虚，喉窍失养，祛邪不力，邪毒久滞声户，声出不利。 ３．郁热熏喉：反复感受六淫，邪毒内郁化热，或饮食不节，郁热内生，肺胃不清，郁热上干清道，气血郁滞，喉窍不利。 ４．痰凝声户：脾胃失调，痰浊内生，循经上干，凝结于声带。 ５．血瘀声户：反复感受外邪，正虚邪滞，情志不畅，气机不利，久病入络，瘀血痹阻，喉窍失利。 西医认为慢性喉炎，声带小结等都是喉的慢性炎症。其中慢性喉炎主要是由于急性喉炎反复发作或迁延不愈所致。身体素质减弱而伴长时间用声过度、发声不当，长期吸入有害气体或粉尘，吸烟，鼻与鼻窦慢性炎症刺激，或长期下呼吸道炎性分泌物刺激等，亦可导致本病。其病理主要是喉粘膜慢性充血、淋巴细胞浸润、炎性渗出等改变，日久则致喉粘膜组织增生、肥厚或萎缩。 声带小结多因长期发声不当或用声过度。致声带的前2/3的膜性组织局限性充血、水肿，日久上皮增厚及其潜在间隙的透明样变性而形成结节。 喉肌弱症常因喉肌过度运动产生劳损所致，与喉的慢性炎症，以及身体体质下降等亦有关。 [临床表现与诊断] １．病史：有急性喉炎病史或反复发作史，或用嗓不当、用嗓过度等病史，病程超过三个月。如为声带小结，则病程或长或短。 ２．症状 １．发声功能改变：①出现不同程度的声音改变。如声音粗糙、沉闷、漏气感、嘶哑，严重者失音如耳语，轻者只在发高音时出现，较多者为讲话即有嘶哑声。早期可呈间歇性，日久则多为持续性，往往于禁声后减轻，多讲话后加重。②讲话费力，发声持久力差，易疲劳。③少数患者为声音软弱无力。④声痛，即讲话过多后喉内疼痛不适。 ２．咽喉异常感：主要有咽喉部异物感或痰粘感，干燥感或烧灼感，梗阻感或沉重感。或有喉痒干咳少痰，每于讲话过多后加重，或在一日之内的某个时候加重。 ３．间接喉镜或纤维喉镜检查 ⑴慢性单纯性喉炎：喉粘膜弥漫性充血，呈淡红或暗红色，声带暗红微肿，粘膜表面有粘稠分泌物附着。 ⑵肥厚性喉炎：喉粘膜肥厚，以杓间区明显，多呈暗红色。声带肥厚，表面不平或呈息肉样变，边缘不齐，致声门闭合不全；室带亦常肥厚遮盖部份声带；杓状会厌襞亦可增厚。 ⑶萎缩性喉炎：多继发于萎缩性鼻炎、咽炎；喉部粘膜变薄、干燥而发亮，室带、声带表面、杓间区或声门下区，有时有褐色干痂附着；声带变薄，其张力减弱。 ⑷声带小结：早期可见声带游离缘前中1/3交界处粘膜呈小丘状水肿，常有粘液附着，病程长者形成两侧对称之粟粒样苍白小突起，发音时一致声带闭合不全。 ⑸喉肌弱症：声带色淡，松弛无力，发声时声门一般呈梭形或长三角形裂隙居多，或呈弓形裂隙。 [鉴别诊断] 应注意与肝郁失音、声带瘫痪，以及喉结核、梅毒、喉部良性或恶性肿瘤所致声嘶鉴别。 [辨证论治] １．阴虚咽喉失濡证 主证：声嘶日久，咽喉干燥，焮热微痛，喉痒，干咳，痰少而粘，症状下午明显。检查可见声带暗红，增厚，表面或有少许粘痰附着；咽喉粘膜干燥暗红。或伴颧红、唇赤，头晕耳鸣，虚烦少寐，腰膝酸软，手足心热，舌红少苔，脉细数等肺肾阴虚之证。 治法：滋养肺肾，降火清音。 方药：百合固金汤[121]加减。 加减：酌加木蝴蝶润肺清音；虚火明显者，加黄柏、知母，以降火坚阴。 备选方：肺阴虚者，养阴清肺汤[215]、养金汤[217]加减。 ２．气虚咽喉失充证 主证：声嘶日久，语音低微，高音费力，发音不能持久，易疲劳，服凉药或遇劳则加重，上午症状明显。咽喉粘膜色淡，声带肿而不红，或声带松弛无力，闭合不良。伴面色淡白或萎黄，倦怠乏力，口淡不渴，痰多粘白，纳少，舌淡