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慢性化脓性中耳炎并发瘘管的手术处理 随着医疗条件的改善，慢性中耳炎的颅内并发症相对减少，但临床上可观察到神经物理学，尤其是胆脂瘤性中耳炎。临床表现不典型者术前可能漏诊,只有术中发现瘘管才能确诊,而术中处理不当有可能造成严重的内耳损伤。本科近年来共发现慢性中耳炎并发迷路瘘管病例18例,均为手术时确诊。现将其临床资料进行总结,回顾分析其临床特征、术中处理方法及预后等,以期为诊治提供参考。 1 资料与方法 1.1 资料 2002年1月~2008年12月,本科收治的具有完整病例资料行乳突改良根治术的中耳炎患者共436例(452耳),术中发现迷路瘘管18例(18耳),占3.9%(18/452)。其中男性11例、女性7例;年龄14~62岁,平均(39.3±5.9)岁。 18例患者中,除1例否认有耳漏史外,其余17例均有耳漏病史,病程0.3~30年,其中持续性14例、间隙性3例。术前有头晕或眩晕发作史10例(55.6%),均为间隙性。专科检查:鼓膜完整1例、紧张部大穿孔6例、松弛部穿孔11例。术前因影像学检查怀疑有瘘管或有前庭症状者而行瘘管试验的12耳中,阳性5耳、 阴性7耳。术前并发面瘫1例。术前1例因乙状窦周围脓肿并发头痛、高热由感染科转入。伴耳鸣15耳,多为持续性高调耳鸣。1例属再次乳突手术。16例有主观听力下降。 除行再次乳突手术的1耳全聋外,其余17耳系以传导性为主的混合性聋。该17耳纯音测听在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz频率区域的骨导阈值为10~50 dB,平均(30.5±13.60)dB,其中20 dB者7耳,尤以高频听力下降为主。气骨导差20 dB者2耳,20~40 dB者9耳,其余6耳均40 dB。 除1例早期手术耳只行乳突X线平扫外,其余17耳均行颞骨CT扫描,其中单纯水平位扫描7耳、薄层水平+冠状位扫描10耳。CT诊断有瘘管的13耳中,单纯水平位扫描4耳,阳性率57.1%(4/7);薄层水平+冠状位扫描发现9耳,阳性率90%(9/10)。 1.2 方法 所有患者均行耳后径路开放式乳突改良根治术,其中1例属再次乳突手术,10例同时行Ⅰ期鼓室成形术,前8例成形术中使用自体砧骨或锤骨头修整行听骨链连接,后2例使用钛质听小骨,其中部分听骨赝复物1例、全听骨赝复物1例。术中发现瘘管除1例位于前半规管外,其余均位于外半规管,再次乳突根治的1耳合并耳蜗瘘管。合并面神经裸露3例,对其中有面瘫的1例同时行面神经乳突段减压术。1例合并乳突天盖破坏,1例乙状窦周围骨质缺损合并周围脓肿。术中彻底清理中耳乳突病变后,小心剥离瘘口周围的病变组织。除3例瘘管 2 mm,术中避免撕拉,膜迷路保持完整外,其余均见外淋巴液漏出。避免动作粗暴及吸引器直接吸引淋巴液,清理病变组织后用筋膜覆盖瘘管;再用术中收集的皮质骨粉填充、加固,筋膜外覆。加或不加耳脑胶固定。术腔填塞含抗生素的明胶海绵。术后常规静脉滴注抗生素和激素(地塞米松或甲强龙)。眩晕发作者,予对症治疗。 2 结果 17例术后病理证实有胆脂瘤,迷路瘘管发生率为5.7%(17/299),1例术后病理未证实有胆脂瘤,瘘管发生率为0.6%(1/153)。术后均干耳,干耳时间1~3个月。 术后鼓膜再发穿孔1例,术前合并面瘫者,术后3个月恢复,无新增面瘫病例。乙状窦周围脓肿治愈,无新增颅内并发症。术后14例出现眩晕,其中10例症状严重,不能下床,检查可见自发性眼震。13例于术后1周出院时眩晕明显好转或消失。1例走路不能走直线持续半年后好转,该例合并耳廓感染,经门诊换药无好转,细菌培养为铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染;再次入院使用敏感抗生素、清创和换药后治愈,但听力完全丧失。 除术前1耳及术后1例因耳廓铜绿假单胞菌感染致全聋外,其余16例术后骨导好转2例、下降3例、不变(变化范围为±5 dB) 11例,平均骨导(29.80±14.20)dB。同时行鼓室成形术的10例,骨气导差平均值由术前的(35.60±12.50)dB改善为术后的(22.18±11.65)dB。 3 讨论 迷路瘘管是慢性中耳炎较常见的颅外并发症之一。由于中耳炎造成骨迷路骨质吸收或破坏,导致膜迷路外露甚至受损,从而引起一系列临床症状。国内统计的千例以上接受手术的中耳炎患者中,迷路瘘管的发生率在8%以上,而且大部分发生在易造成骨质吸收的胆脂瘤型中耳炎中。国外报道的胆脂瘤中耳炎并发迷路瘘管的发生率为4%~12.7%。本研究中,迷路瘘管的发生率为3.98%,其中在胆脂瘤中的发生率为5.8%。瘘管发生的部位多为外半规管,较少见于后半规管、上半规管、前庭及耳蜗。本研究中瘘管除1例位于上半规管外,其余均位于外半规管,其中在外院行乳突根治术的1例合并耳蜗瘘管。 对于术前有眩晕发作史的中耳炎患者,需警惕迷路瘘管的可能,但眩晕的发生率只有55.6%(10/1