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基于中医辨证治疗糖尿病肾病的思路 糖尿病性肾炎（dn）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一。dn约占30%，占20%50%，是肾衰竭的主要原因，据统计，达到44.5%。我国住院糖尿病病人DN的发生率达33.6%。DN中西医机理均较为复杂, 而早在《内经》中就有糖尿病及其并发症的描述, 属于“水肿”“肾劳”“虚劳”“关格”等范畴。临床按Mogensen分期将糖尿病肾病分为5期, 其病程发展特点在中医药临床辨治糖尿病肾病中同样具有重要意义, 故笔者从糖尿病肾病分期着手, 在CNKI数据库中以“糖尿病肾病”AND“中医”为关键词或题名进行全面检索, 以求查全为原则, 以名老中医经验发表于核心期刊的文章为主, 现简略汇编分述如下。 1 辨证论治 DN的Mogensen分期, 第Ⅰ、Ⅱ期为临床前期, 第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ为临床诊断期。 1.1 活用采血通畅药 DN前期, 即Ⅰ-Ⅱ期, 多无明显的临床症状, 仅以少量间歇性蛋白尿、肾小球高滤过, 肾体积增大为特征。中医学提倡治未病, 因为发展到临床肾病时, 已不可逆转, 正所谓“上工治未病”是也。仝小林认为, 从络脉的病变过程来说, 糖尿病早期即存在络滞, 具有络滞-络瘀-络闭 (损) 的病机演变发展规律。糖尿病并发症出现以前, 体内就存在“瘕聚”, 主要表现为高黏血症、微循环障碍等, 这是络脉损伤的早期。这一期, 血液处于流动不畅的状态, 治疗要早期介入, 从发现糖尿病那一天起即给予活血通络之药, 预防并发症。仝教授运用活血化瘀通络药:如水蛭粉、复方丹参滴丸等对DN进行干预, 结果显示能够有效预防DN的出现。实验证明其对DN的影响, 时间延缓一倍, 而程度减轻一半。王永钧指出对于糖尿病肾病来说, 糖尿病就是未病, 应从发现糖尿病的第一天就开始预防, 予抵当汤加减方和复方丹参滴丸, 推迟肾脏损害时间和程度。谢桂权认为早治疗是关键, 并予消渴方、白虎加人参汤、玉女煎等加减, 清热养阴为主, 兼益气祛湿。魏子孝提出糖尿病肾病初期宜健脾补肾, 选用性味平和、温而不燥的中药, 且多归脾肾经, 常用六味地黄类方。叶景华更确切提出, 积极治疗糖尿病, 防止糖尿病肾病的发生, 乃属未病先防;积极治疗糖尿病并发症, 防止进展, 乃属于既病防变。而早期诊断是早预防、早治疗的前提, 治疗多以衷中参西为原则。程益春认为阳虚是糖尿病肾病气阴两虚 (基本病机) 发展的必然结果, 故早使用温阳药以达“治未病”之义, 且伍入众滋阴药中, 达“阴中求阳”“阳中求阴”之效, 多选熟附子、肉桂、仙灵脾等。 1.2 涉及肝胰腺及中胃气阴两虚型的用药 DN早期, 即Ⅲ期, 即微量蛋白尿期, 尿微量白蛋白排泄率 (UAE) 在20~200 ug/min或白蛋白排泄率在30~300 mg/24 h。此期进行积极中医药干预, 每每能够收到满意效果, 患者经过约2~3个月的治疗, UAE多能恢复正常, 故此期的治疗目标是以多途径降低尿中白蛋白排量 (UAE) 为主。杨霓芝等研究248例糖尿病肾病病人的证型, 在87例早期糖尿病肾病中, 气阴两虚型62例;阳性率分别为71.26%。故认为气阴两虚是早期消渴肾病的主要证型。治宜养阴清热润燥。方以白虎人参汤加味。林兰认为, 糖尿病肾病早期以气阴两虚为基本病机, 主要病位在肾, 与肝、心、肺、脾等脏腑功能均有关系。临床上据脏腑辨证选方。肺胃气阴两虚型, 选用方以补肺汤、益胃汤加减。心脾气阴两虚型, 方以人参归脾汤加减。脾肾气阴两虚型, 可予六君子汤合六味地黄汤加减。张琪对DN早期气阴两虚型, 治以益气养阴为主, 方用归芍六君子汤加减。消渴肾病气阴俱伤, 既不能用温补刚燥之品重灼其阴, 使阴虚愈重;也不宜纯用甘寒益阴之品, 因阴柔滋腻有碍阳气之布化, 影响脾胃运化功能。唯气味中和之六君子汤调理脾胃, 资助化源, 补益气血最为适宜。张庆怡临床运用生脉散加减。王刚应用益气养阴、清热活血通络中药糖肾合剂, 治疗早期DN, 临床疗效显著。 1.3 健脾健脾,健脾阴病 此期以蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率下降为特征, 辨证多为本虚标实之证。此期本虚多有气血阴阳之不同, 标实多为痰、瘀、浊毒等有形实邪停滞, 治疗当分清标本缓急之不同, 虚实兼顾。仝小林认为糖尿病患者痰湿内蕴, 继发内热, 病情迁延致气阴不足为本、瘀血湿浊为标。一方面脾失健运, 水湿内停, 肾不主水致水湿泛滥;另一方面, 脾气下陷, 肾虚封藏失职致精微漏出。提出健脾、益气、活血通络、塞因塞用四则。选用经方, 如五苓散健脾利水、猪苓汤养阴清热利尿、真武汤温阳化湿、抵挡汤化瘀通络、水陆二仙丹固涩蛋白, 香砂六君子行气醒脾。吕仁和认为此期证型多为肺肾气血阴阳俱虚, 浊毒内停。治以调补气血阴阳, 清肺益肾降浊之法, 自拟清肺益肾降浊汤。林兰认为此期以脾肾