脑梗死教学查房.ppt

爱通立? —国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物 11. Adams HP Jr, et al. Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534. 12. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009 Aug;40:2945–2948. 13. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志. 2010;43(2):146-153. 14. European Stroke Organization(ESO). ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis. /pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf. AHA/ASA指南11,12： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据) 中华医学会指南13： 对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据) ESO指南14： 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据) 溶栓唯一推荐 Ateplase rt-PA溶栓治疗的分层诊治流程 3h溶栓策略 3h溶栓策略 3 h内rtPA静脉溶栓 适应症 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现3 h 3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书 3 h内rtPA静脉溶栓 禁忌证 1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg 8． 血糖2．7 mmol／L 9． 活动性内出血 10． 急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 11．48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) 12．已口服抗凝剂者INR1．7或PT15 S 13．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT．INR．血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等) 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影1／3大脑半球) 3 h内rtPA静脉溶栓 相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 1．轻型卒中或症状快速改善的卒中 2．妊娠 3．痫性发作后出现的神经功能损害症状 4．近2周内有大型外科手术或严重外伤 5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6．近3个月内有心肌梗死史 3 h-4.5h内rtPA静脉溶栓 ECASS-III: 影像学显示早期大面积脑梗死证据为排除标准 尿激酶溶栓（中国UA研究） 组别 例数 治疗前 治疗后 1d 7d 30d 90d 150万U UK组 155 48.14±6.87 66.48±23.14* 73.15±23.20* 81.10±20.04* 84.13±18.08* 100万 U UK组 162 47.71±15.69 63.38±24.10 69.29±24.82 78.60±21.24 82.27±19.37 安慰剂组 148 46.35±18.80 58.72±25.36 63.89±25.92 72.05±23.48 76.53±22.07 本研究为多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死(发病6 h内)的疗效及其安全性[神经功能缺损评价采用欧洲卒中量表(ESS)] 结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急性脑梗死(发病6 h内)有效且相对比较安全 *与安慰剂组相比，P0.05 国家“九五”攻关课题协作组,中华神经科杂志. 2002; 35(4): 210-213 溶栓时的如何进行神经功能评分？ 脑血管病严重程度 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），评估神经功能的五大方面：? 意识水平? 视觉功能? 运动功能? 感觉和忽视? 小脑功能 唤醒提问命令迟， 凝望视野面容知， 上下左右联合动， 感觉语音不忽视。 溶栓时的血压如何控制？ 溶栓患者的血压控制 血压控制 推荐 内容 (1) 准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、 舒张压＜100mmHg (2) 缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、