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小建中汤汤证机理探究 “阴火”这个词最初由李东元提出。它解释了内伤的发病机制，介绍了“甘温热”的治疗原则和代表方案补中益气汤。笔者于临证中亦见部分患者属于内伤发热证, 故遍查资料, 欲求“甘温除热”之究竟。小建中汤出自东汉张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》, 该方虽无甘温除热之名, 却有甘温除热之实, 笔者从小建中汤汤证机理入手探究, 认为脾胃枢机不利、三焦升降失调是其病机要点, 而用甘温之剂健运脾胃, 恢复枢机, 使三焦升降得通则为“甘温除热”的原理之一。 小建中汤由饴糖、桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣组成, 主治“虚劳里急, 悸、衄, 腹中疼, 梦失精, 四肢痠疼, 手足烦热, 咽干口燥”。《金匮要略心典》中有一段注释颇为经典:“中者, 四运之轴, 而阴阳之机也, 故中气立则阴阳相循, 如环无端, 而不极于偏。是方甘与辛和而生阳, 酸得甘助而生阴, 阴阳相生, 中气自立, 是故求阴阳之和者, 必求于中气, 求中气之立者, 必以建中也!”该段论述认为, 中气不足, 阴阳失和是病机所在。然而中气不足, 为何导致阴阳失和的病机?又为何出现手足烦热、咽干口燥诸症? 君相二火相互交合, 如环无端, 而脾胃为其枢纽。心为君主之官, 五脏六腑之大主, 居上焦, 内寄君火;肾为先天之本, 居下焦, 内寄相火。然君火为离火, 其性偏阳;相火为坎中之阳, 其性偏阴, 二者虽均为火, 毕竟有阴阳之偏。君火下交于肾, 相火上济于心, 周而复始, 心肾相交, 阴阳相和, 乃人身立命之本, 生命之动力。二者彼此协调, 互相配合, 共同推动着全身脏腑的功能活动。正如《医理真传》中讲到:“君火, 凡火也;相火, 真火也。凡火即心, 真火即肾中之阳。凡火居上以统乎阳, 阳重而阴轻也, 故居上为用;真火居下以统乎阴, 阴重而阳轻也, 故居下为体。二火虽分, 其实一气, 诚阴阳之主宰也。” 君相二火相和, 则需中焦脾胃交通斡旋。脾气主升, 为机体化生精微, 胃气主降, 为机体传化糟粕, 脾胃的升降出入运动调节着其他四脏的升降出入, 自然也调节者君相二火的往来运动, 而君相二火又推动着脾胃的枢机运动。《医理真传》中讲到:“顾二火不可分, 而二火亦不胜合, 所以一往一来, 化生中气, 遂分二气为三气也。”又曰:“天气下降于地, 由地而入水;水气上升于地, 由地而至于天。故曰:地也者, 调和阴阳之枢机也。”由此可知, 君相二火往来熏蒸, 化生后天脾胃, 而脾胃之升降又调节着二火的往来运动, 所以心、脾胃、肾虽居上中下三焦, 然其生理功能相互依存, 相互调节, 三焦之气分则为三, 合则为一。 若脾胃枢机正常, 则三焦气机通畅, 君相二火各得其位。《黄帝内经素问·阴阳应象大论》曰:“壮火之气衰, 少火之气壮。壮火食气, 气食少火。壮火散气, 少火生气。”王冰注释该段曰:“以壮火食气, 故气得壮火而耗散;以少火益气, 故气得少火则生长。”故在生理状态下, 通过脾胃的调节, 君相二火各得其位, 不衰不亢, 往来熏蒸, 行使温煦机体、推动脏腑活动的职责, 热证无由而生, 寒证亦无由而生;反之, 若脾胃枢机不利, 则三焦气机逆乱, 君相二火不当其位, 则升者不升而下陷, 降者不降而逆上, 则乖而生热。《圆运动的古中医学·古方上篇》讲小建中汤时, 有一段论述手足烦热之症, 颇耐玩味:“手足心烦热者, 甲木不降 (上逆之肝火) , 心包相火逆行, 故手心热。乙木不升 (下陷之胆火) , 郁生下热, 故足心热也。……手心, 乃心包经穴道, ……心包相火不降, 手心即能作热。足乃肾经穴道, 肝木生于肾水, 肝木之气不升, 下陷于肾水之位, 故足心即能作热。”《黄帝内经素问·五运行大论》又有“五气更立, 各有所先, 非其位则邪, 当其位则正”的论述。由此可知, 中气亏虚, 不能行使枢机之作用, 故三焦通道失调, 脏腑的升降出入功能难以协调, 故君相二火俱失其位。君火不降则上焦阳气郁而化热, 相火不升则下焦阳气郁而化热, 因此才会出现手足烦热、咽干口燥诸症。而君相二火不行, 无法温煦机体, 则又会出现“里急”、“腹中疼”等寒证。 因此, “甘温除热”就是用甘温之药恢复中焦脾胃之枢机, 俾三焦气机条畅, 君火得降, 相火得升, 阴阳相合, 不极于偏, 则寒热之证皆除。正如《金匮要略心典》中言“惟以甘酸辛药和合成剂, 调之使和, 则阳就于阴而寒以温, 阴就于阳而热以和, 医之所以贵识其大要也, 岂徒云寒可治热、热可治寒而已哉!”故小建中汤用甘草、大枣、胶饴之甘温建中而缓急;姜桂之辛温以通调卫气;重用芍药之酸甘, 滋阴敛营。目的在于建立中气, 调补脾胃, 则寒证自消, 热证自除。推而广之, 临床但见发热, 辨证属中气亏虚、三焦气机逆乱者, 便可用“甘温除热”法。 以上是笔者通过查阅文献, 对“