腹膜透析患者退出治疗的心血管并发症.docxVIP

腹膜透析患者退出治疗的心血管并发症 在过去10年中，心血管并发症已成为膜液色谱（pd）患者退出治疗的主要原因之一。根据本中心的统计数据，40%的患者没有患有心血管并发症。究其原因,与PD治疗所引发的高容量负荷有关,后者可引起高血压、严重心肌病变及突发充血性心力衰竭等心血管并发症,此外,PD所致营养不良、微炎症状态也在此过程中发挥重要作用,但其病理生理机制尚不明确。本文就PD患者高容量负荷相关的病理生理机制、容量状态的判定方法及控制容量负荷的有效措施作一简述,以提高临床对于此问题的认识。 糖尿病患者容量负荷变化 既往研究认为PD治疗虽无动静脉造瘘所致的体循环压力增高,然体内容量变化缓慢持续进行,因而较血液透析(HD)对患者的血流动力学影响小,对心血管系统具有保护作用,因此,既往将存在心血管疾病作为PD治疗的指征。但随着患者生存时间延长,残余肾小球滤过率(rGFR)下降,PD患者心血管并发症越来越突出。大量研究表明容量超负荷与高血压、充血性心力衰竭及动脉硬化等心血管疾病的发生密切相关,从而导致患者高死亡率。本中心的统计资料显示,行PD治疗1年后的心胸比较透析前增加(未发表资料),这也证实PD对于心血管系统具有不良影响,同时临床也观察到因心血管并发症而退出治疗的PD患者,改行HD治疗后,由于容量负荷减轻,血压下降。 容量超负荷是引起终末期肾病(ESRD)患者出现高血压最基本的病理生理机制,当rGFR下降、 丧失和腹膜超滤作用下降时,体内容量负荷增加,不仅导致心脏前负荷增加及心输出量增加,直接引起收缩压的升高,且过高的容量负荷增加了静脉回心血量,加重右心室的负荷,使舒张压升高。正常人出现容量负荷过重时,可通过血管舒张使后负荷减轻,而ESRD患者体内尿毒症毒素导致内皮细胞功能失常,血管中层钙化致使血管硬化、弹性减退,舒张功能下降,无法正常调节血压使之维持正常。另外PD患者出现顽固高血压也与钠盐正平衡、血液高渗透浓度等因素相关。 持续性容量超负荷及高血压,进一步导致左室结构及功能改变,心肌细胞间质区增宽,心肌细胞周围出现大量间质细胞浸润及纤维细胞增生。从而使PD患者出现左心室肥厚(LVH),是透析患者死亡的主要原因。Wang等对158例非糖尿病患者进行前瞻性研究发现,rGFR状态与LVH严重程度密切相关,提示保护残余肾功能(RRF)可降低LVH的发生率和患者死亡率。同时本中心进行回顾性分析也发现,RRF每下降2 ml/min,室间隔和左室后壁厚度均增加,且室间隔厚度与RRF呈负相关,说明RRF对PD患者心血管并发症有重要影响。 近年研究发现容量负荷与动脉硬化有关。长期高血压除了导致血管中层钙化外,还可引起全身小动脉病变,如小动脉中层平滑肌细胞增生和纤维化,管壁增厚和管腔狭窄,使大、中动脉的顺应性降低,动脉僵硬度增加。目前脉搏波速度(PWV)是评价大动脉僵硬度的“金指标”,唐利军等通过研究PD患者细胞外液(ECW)与总体水(TBW)比率(E/T)与PWV关系发现,两者正相关;回归分析显示E/T是PWV增加的独立危险因素,提示容量负荷可能是通过加重动脉硬化程度增加心血管疾病发生率及死亡率。Demirci等通过控制容量负荷和血压发现动脉硬化的发生率减少。进一步探寻其发生机制,有学者认为PD患者容量超负荷与内皮功能障碍密切相关,身高标化的ECW较高的患者血管内皮功能较差,这也提示容量超负荷可能通过此过程来增加心血管疾病的发生率和死亡率。 容量负荷与营养不良-炎症-动脉粥样硬化(MIA)综合征 近年来发现容量超负荷与MIA综合征相互,使PD患者的死亡率升高,但其病理生理改变尚不明确。PD患者容量负荷与营养状况密切相关。血清白蛋白(Alb)是评价PD患者营养状况的重要指标,也代表体内蛋白质能量代谢水平,同时影响容量状态。Cheng等研究表明Alb与ECW呈负相关,且E/T和营养指标(如Alb、饮食蛋白摄入量、握力水平)也存在相关性,因此推测容量超负荷可能是低蛋白血症患者死亡率增加的中间环节。另一项前瞻性的研究进一步证实了这个结论,研究者通过降低PD患者的干体重从而降低ECW水平,观察入组患者营养及及容量状况变化,得到Alb升高、血压控制稳定的结果。由此可见控制容量负荷后PD患者营养状态有所改善。关于容量超负荷导致营养不良的机制尚不明确,目前认为PD患者体内容量负荷过重作为一种炎症刺激导致Alb降低、营养不良发生,但尚未证实。 微炎症因子在动脉粥样硬化形成、发展过程中起重要作用,且对预测心血管事件发生率及死亡率有重要意义。微炎症状态与PD患者RRF、腹膜转运功能相关,也与容量负荷密切相关,且两者相互作用、相互影响。研究表明炎症因子与ECW相关,容量超负荷患者的微炎症状态发生率明显高于容量正常者。探寻其原因可能为容量负荷过重增加激活促炎因子,使肿瘤坏死