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影像诊断报告书写指导规范 （征求意见稿） 作为临床医学的重要分支，影像医学在疾病临床诊疗中扮演不可或缺的角色。 目前影像医学由放射、超声及核医学三个专业组成，而影像医学诊疗活动又由影 像检查、影像护理、影像诊断、影像引导下治疗等环节构成。每一项影像诊疗活 动都应有一份影像报告，影像报告既是对某一影像诊疗活动的书面总结，又是对 临床医师所提出的某项影像检查/治疗申请的书面回应。影像报告是临床诊疗中 非常重要的医学文书，其质量将直接影响影像检查/治疗的质量，进而可能影响 临床诊疗活动的质量与安全。影像报告包括影像诊断报告和影像引导下的治疗报 告，这里着重介绍影像诊断报告。 1. 定义 影像诊断报告书写指导是指在影像医学临床实践中，住院医师在指导医师的 指导和协助下，对患者临床基本情况、影像检查技术、影像征象等方面信息全面 提取，通过逻辑分析作出影像诊断，最终以书面形式完成影像诊断报告的教学过 程。其中指导医师根据住院医师的能力选择合适的病例，在教学活动中评价住院 医师的综合临床影像能力并进行有效反馈。 2. 目的及具体目标 2.1 目的 规范影像专业住院医师的影像诊断报告书写，培养正确的影像诊断工作习惯 和临床影像诊断思维，助力提高住院医师的临床实践能力。 2.2 具体目标 通过影像诊断报告书写指导教学活动，培养影像专业的住院医师以下几方面 的能力： 2.2.1临床信息的提取与分析能力：包括申请单阅读、临床信息的提取补充与归 纳、影像检查目的分析等； 2.2.2 影像技术的执行与分析能力：包括影像检查方法是否合理影像检查技术和 影像护理技术是否规范及其相应对策； 1 2.2.3影像征象的提取与分析能力：包括阳性征象与重要阴性征象、从影像征象 推测基本病变的分析能力； 2.2.4 影像诊断的临床思维能力：包括影像征象的分析、诊断与鉴别诊断思路， 以及书面表达能力等； 2.2.5 人际交往和沟通能力：包括与患者及家属、同事及师长的沟通合作，健康 教育，患者随访等； 2.2.6职业精神：包括患者照护、辐射防护、爱伤意识、救死扶伤精神等。 3.组织安排 3.1 指导医师 由任职本专业主治医师满三年及以上，且获得住院医师规范化培训指导医师 资格证书的指导医师进行影像诊断报告书写指导。 3.2 教学安排 根据进行教学活动当时正在执行的 《住院医师规范化培训内容与标准》，对 应影像医学各个专业的病种要求，进行影像诊断报告书写指导的教学安排，推荐 采用一对一模式进行教学，每位住院医师接受指导平均每月不少于一次。 3.3 教学管理 制定住院医师和指导医师进行影像诊断报告书写指导的管理制度，并严格执 行。住院医师应该积极、准时、保质保量地参加影像诊断报告书写指导教学活动； 指导医师需要认真核实、监督及反馈每位住院医师的影像诊断报告书写的质量与 能力。 3.4 教学督导 由专业基地教学督导小组，定期 （至少每半年一次）对本专业基地影像诊断 报告书写指导教学活动进行督导，评价、分析及反馈教学质量，以促进教学质量 的提升。 4.教学准备 4.1 指导医师准备 熟悉《住院医师规范化培训内容与标准》影像各专业的相关具体要求与标准； 2 熟悉所进行教学活动相关的影像检查技术、影像护理操作、影像诊断知识；了解 住院医师的层级和能力，明确教学目标和计划，准备相应的病例，必要时告知患 者相关信息；熟悉影像诊断报告书写规范及评分细则；做好教学活动安排，包括 地点、时间及其分配、病种等，并把相关内容提前通知住院医师。 4.2 住院医师准备 了解轮转要求和课程大纲；熟悉影像诊断报告书写指导教学活动的时间和地 点安排、影像专业相应科室各项管理制度和住院医师纪律要求；了解评估住院医 师的标准；熟悉影像检查设备及影像诊断报告书写系统的操作规程；熟悉影像诊 断报告的书写规范；熟悉影像检查规范及辐射防护原则。 4.3 病例选择及准备 根据住院医师年资、能力，并结合 《住院医师规范化培训内容与标准》的要 求，选择合适的病例。对于需要进行实时操作的影像检查，所选病例应既能帮助 住院医师学习，又不影响影像检查工作效率，需要提前告知患者做好检查前准备 及配合教学活动，同时维护良好的医患关系。 5.教学实施 5.1 临床信息的提取与分析 住院医师通过查阅申请单、门诊或住院电子病历、