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慢性病及老年人健康管理存在的问题与对策 1 社区健康管理 2006年，重庆开始实施社区慢性病患者的健康管理。各区根据自身的医疗卫生条件、人员配备及政府经费投入的情况,开展慢性病随访管理。目前,重庆市根据国家基本公共卫生服务的指导思想对高血压、糖尿病患者及老年人进行每年4次随访,且每年免费为被随访者提供1次较全面的健康体检。疾病预防控制中心(Center of Disease Control,CDC)在慢性病管理中承担业务指导与培训工作。卫生局负责经费的拨付及监督管理工作。社区卫生服务中心及乡镇卫生院承担具体业务工作。另外,对慢性病患者采取一定的医疗保障措施。重庆市将高血压1级合并两种危险因素或重要的器官受损、高血压2级、高血压3级与糖尿病患者纳入慢性病特殊病种(以下简称“慢特病”)医疗保险报销范畴。《重庆市人民政府办公厅关于进一步完善城乡居民合作医疗保险制度的指导意见》明确了居民医疗保险门诊报销一档封顶线为50元/人/年,二档封顶线为80元/人/年。城市居民“慢特病”门诊报销限额一档为500元/人/年,二档为800元/人/年。尽管重庆市慢性病患者及老年人健康管理已取得了初步成效,但九龙坡区慢性病及老年人社区健康管理还处于起步阶段,管理与监督体制还需进一步完善。本研究的目的是探讨重庆市慢性病及老年人社区健康管理存在的问题,并提出政策建议。 2 慢性治疗中存在的问题 2.1 技术问题 2.1.1 考核指标不明确 第一,重庆市卫生行政部门过高估算了高血压和糖尿病的患病率。2008年我国居民糖尿病患病率为9.7%,2010年美国居民糖尿病患病率为11.3%。美国2008年高血压患病率为29.9%。重庆市按照18岁以上人群高血压患病率28.0%,糖尿病患病率11.1%计算高血压及糖尿病的患者数。该患病率高于重庆市居民的实际患病水平,因此社区不能筛查出足够的患者数。第二,重庆市卫生行政部门设置了较高的考核指标。重庆市基本公共卫生服务考核标准为:高血压及糖尿病健康管理率≥20%,规范管理率≥60%,管理的患者中血压控制率≥50%;老年居民健康管理率≥30%,健康体检表完整率≥70%。2011年国家基本公共卫生服务考核指标未明确要求管理率,规范化管理率及控制率。据文献记载,美国2008年高血压患者血压控制率为43.7%。与国内外慢性病管理的考核指标要求相比,我国部分地区慢性病及老年人考核指标较高,在较短时间内难以实现该目标。上述两个因素导致了部分社区为了完成国家基本公共卫生服务上级考核指标而编造假档案。 2.1.2 社区基本情况 第一,部分社区基本情况表与随访表分开放置,不利于历史资料的查询。第二,部分地区无统一的慢性病体检及随访登记表,部分社区随访管理无登记表,不利于社区查漏补缺及CDC与卫生局对慢性病管理工作的考核。第三,部分社区采取不同的体检及随访表,与网络系统不一致,导致数据录入困难。第四,现有随访表格对合并多种慢性病的患者造成随访管理及资料录入的重复工作,如同时患有高血压、糖尿病并且是老年人的患者需分别进行三种管理方式的随访、填表及录入,增加了工作量。第五,部分社区分科室管理慢性病患者及老年人,并分科室上报,该种方式不利于汇总,出现重复上报或漏报的情况。 2.1.3 统计采集不力 部分社区及乡镇卫生院反映网络系统运行慢,严重影响数据录入速度,导致部分社区无法及时将数据录入。其次,网络系统在数据统计上存在问题。如,从不同系统入口进行统计的结果不一致;部分工作中需要的指标未统计;同一人患有多种病时,需从不同端口多次录入,增加无谓的工作量。 2.1.4 入院时血样发送医院检测难度 部分乡镇卫生院及村卫生室无体检车,入户体检抽取的血样需送回医院检测,增加了体检及随访的困难。部分乡镇医院无场地提供较大规模的健康体检及健康教育活动。 2.2 社区医疗医务人员的随访管理难度 第一,社区卫生服务中心公共卫生从业人员配置不足。目前部分农村地区乡镇卫生院无专职工作人员从事慢性病管理。高血压患者大多数为老年人及体弱者,他们行动不方便,这增加了随访管理的难度。另外,农村居民疾病防治观念差,难以组织到社区集中进行随访管理,所以社区医务人员基本采取逐户随访。第二,社区从事慢性病管理的医务人员积极性不高,人员流动性大。公共卫生医务人员工作量较大,但收入却低于临床医生,难以调动他们的工作积极性。第三,社区慢性病管理医务人员业务素质欠佳。社区医生学历层次较低,部分工作人员并非医学专业毕业。社区或乡镇卫生院慢性病管理医务人员对高血压、糖尿病及老年人常见病的临床症状及循征医学治疗方式不熟悉。导致了慢性病患者对社区医生不信任。 2.3 政治问题 2.3.1 医疗保险覆盖面及报销比例不合理 重庆市虽然实施了慢性病社区规范化管理,但尚未进一步完善相应的高血压、糖尿病及老年人