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兔蛛网膜下腔出血后脑血管壁的超微变化 关于蛛网膜下腔出血（sah）后的脑血管是否有病理改变，以及如何改变。许多研究认为, 以内皮细胞发生病理改变为主, 并由此引发中膜结构改变, 但亦有实验否定SAH后血管超微结构有改变。为此, 我们选用新西兰家兔以枕大池二次注血法制作SAH模型, 探讨脑血管痉挛 (CVS) 血管病理变化特点及其临床意义。 1 sah模型实验 实验选用新西兰家兔24只, 雌雄各半, 体重2.3～2.6 kg, 依统计学随机分为2组, 每组12只, 单纯注血组 (A组) :枕大池注血后不作任何处理;人工脑脊液注入对照组 (B组) :于枕大池内注入配制的等量人工脑脊液。SAH模型采用枕大池二次注血法制作, 动物麻醉后, 于枕部正中平双乳突连线中点处以6号注射针头穿刺, 按0.3 ml/kg置换出脑脊液并注入已采集好的等量自体新鲜动脉血, 首次注血后第3天, 枕大池内再注等量动脉血1次。对照组仅向枕大池内注入配制的等量人工脑脊液, 其余操作与注血组相同。 每组于处理后第7天任选4只动物以快速断头法将其处死, 先进行大体标本观察, 迅速于手术显微镜下切取基底动脉, 25℃生理盐水漂洗后均分三段, 投入并固定于2.5%戊二醛中, 2周后分别行基底动脉上段、基底动脉中段、基底动脉下段的光镜、扫描电镜及透射电镜检查。其中扫描电镜血管标本于固定前在显微镜下纵向剖开。 2 结果 2.1 基底动脉残留 基底动脉切取前, 先行大体标本观察。发现枕大池蛛网膜有粘连且伴血凝块残留。基底动脉及其分支外膜增厚, 部分被血凝块包裹, 可出现大动脉内血栓形成。脑组织部分黄染, 未见受压推挤痕迹。脑脊液淡黄, 脑室不扩大。对照组与正常无区别。 2.2 动脉热管改变 注血组基底动脉管壁明显增厚, 管腔明显缩窄。内皮细胞受到内弹力膜皱折挤压可出现部分脱落, 内弹力膜明显皱折, 厚薄不一, 有断续。血管平滑肌细胞明显空泡变性, 部分坏死, 胞浆浓染, 胞核固缩。外膜增生, 可见纤维母细胞增多, 并见粒细胞、单核细胞浸润, 管腔内可有血栓形成。对照组动脉管壁无异常改变。见图1, 2。 2.3 粗面质网组织结构 注血组结构表现为内皮细胞受皱折的内弹力膜挤压而变性, 部分坏死、脱落。胞浆内线粒体肿胀, 粗面内质网扩张, 部分脱颗粒, 细胞核固缩, 核染色质分布不均, 核周围间隙增厚, 紧密连接扩大或丧失, 内有变性坏死的平滑肌细胞, 中膜增厚, 平滑肌细胞广泛变性, 部分坏死, 以靠近管腔侧为重, 外膜中神经纤维肿胀, 结构模糊, 对照组结构均正常, 见图3, 4。 2.4 血管内皮水肿 对照组血管内皮光滑, 无异常改变。注血组血管内皮肿胀, 边界不清, 排列紊乱, 可见内皮细胞碎裂和弹坑样缺损, 有纤维蛋白凝块沉积, 血栓附着, 见图5, 6。 3 sah后cvs血管病理改变的机制 关于SAH后脑及血管有否病理性变化及其变化特点, 众多学者说法不一, Tanabe等认为SAH后痉挛脑血管可出现微结构改变, 并且首先发生在内皮细胞层。Smith等认为脑血管的病理性改变是造成慢性CVS的原因, 而Clower在其实验中却未发现有血管壁的微结构性改变。 本试验结果表明, 枕大池二次注血法的局部脑组织结构变化不大, 仅表现为局部黄染, 蛛网膜轻度粘连;但慢性CVS期的脑血管壁的病理改变则是明显的, 内皮细胞肿胀、破碎、平滑肌细胞变性并伴有纤维组织增生, 管腔变狭小、红细胞聚集、血栓形成, 而血管外膜变化不大。形成这种变化的原因尚不清楚, 部分研究认为SAH后痉挛血管的病理性改变首先是内皮细胞的损伤, 本试验结果较支持这种观点。但也有研究认为内皮损伤是继外膜改变后才发生的, 他们认为外膜先行受损的原因可能与漏出蛛网膜下腔中的血液成分及其分解产物充分接触, 且在外膜上有生理性通道存在而使致痉挛成分易浸入有关。由于这些致痉挛因素游离于血液和脑脊液之外, 故失去被酶解灭活或稀释减活作用, 并可能形成一种浓度累积效应, 由此可激活一些有害性反应和抑制一些正常细胞的代谢, 从而形成痉挛, 而内皮细胞的损伤则是这种痉挛持续作用的结果。但这种解释仍难以理解本试验中内皮细胞层与外膜之间的组织病理学变化差异。 目前有关SAH后CVS血管病理改变的解释有很多, 但均不大明确, 常见的有: (1) 内膜损伤, 痉挛可使内膜受到机械性挤压和代谢性异常的损害, 本实验结果所见的内皮细胞缺损和脱落可能与之有关; (2) 平滑肌异常收缩、增生; (3) 肌成纤维细胞 (MFB) 化生, MFB是平滑肌细胞受损后衍化而成, 其具有平滑肌细胞和成纤维细胞的双重特性, 使管壁的纤维成分和硬度增加; (4) 炎性反应, 管壁中炎性细胞浸润是这种反应存在的基础。本试验结果显示, SAH后CVS与 (1)