WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之七(耐多药与广泛耐药结核病的治疗)聂文娟、初乃惠(发布时间：2015-07).pdfVIP

2022/12/7 WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之七(耐多药与广泛耐药结核病的治疗)聂文娟、初乃惠(发布时间：2015-07) WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之七(耐多药与广泛耐药结核病的治疗) 聂文娟、初乃惠(发布时间：2015-07) 耐药结核病的流行是当前结核病控制工作面临的主要挑战之一，严重威胁人们在结核病控制领域所取得的成就。抗结核药物是控制结核病的最有效武器，但面对耐多药结核病(MDR-TB)尤其是广泛 耐药结核病(XDR-TB)明显力不从心，结核病有可能因此而再度成为“不治之症”[1]。WHO于2014年推出了《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》(简称“2014《指南》”)[2] ，其中在耐药结核病 的治疗方面，手册根据最新的研究数据和结果进行了部分的修改和完善，从而制定更合理、更规范的治疗方案。笔者对治疗策略、MDR-TB方案的药物选择步骤、MDR-TB治疗疗程、XDR-TB的治 疗、肺外耐药结核病的治疗、耐药结核病的外科治疗及其他辅助治疗等方面进行介绍，从而为临床医生提供更多可供参考的依据。 治疗策略 耐药结核病治疗方案的制定有以下两点原则：(1)耐多药方案中至少要包括4种“可能有效的抗结核药物”；(2)MDR-TB方案中推荐包括 吡嗪酰胺、注射类药物、氟喹诺酮类药物、 丙硫异烟 胺或 乙硫异烟胺、 环丝氨酸或 PAS。 对于“可能有效的抗结核药物”，“2014《指南》”中进行了定义，即需满足以下5点：(1)未包括在治疗失败的方案中；(2)药物敏感性试验(简称“药敏试验”)提示敏感(药敏试验仅对第一组中 的 异烟肼、利福平，以及第二组和第三组药物提供可靠的结果)；(3)与其他耐药药物无交叉耐药；(4)参考有密切接触史的其他耐药患者的药敏试验结果，未包括在药敏试验耐药结果中的药物； (5)在缺乏药敏试验或药敏试验结果不可靠时，耐药流行病学调查显示同类患者很少出现对某药物耐药，则可以认为该药为可能有效药物。 “2014《指南》”对5组抗结核药物的选择原则进行了详细的介绍：(1)在有实验室结果和临床表现支持有效的情况下，耐药结核病治疗方案中优先选用一线抗结核药物；(2)推荐MDR-TB患者的治 疗方案中都应尽量包括第二组注射类药物；(3)推荐MDR-TB患者的治疗方案中都应尽量包括氟喹诺酮类药物，且应使用较新一代的氟喹诺酮类药物( 左氧氟沙星、 莫西沙星)；(4)第4组药物 中， 乙硫异烟胺和 丙硫异烟胺的抗结核活性最好，推荐使用；(5)第5组药物中， 利奈唑胺、 氯法齐明和 贝达喹啉都具有较好的抗结核活性，推荐使用。 抗结核药物的选择 WHO在“2008《指南》”[3]中，首先从第一组药物开始选择，依次到第五组；而“2014《指南》”中，首先从第二组开始选择，其次第三组和第四组，最后是第一组和和第五组，具体选择如 下。 抗结核药物治疗方案的制定包括以下5步： 第一步，先选择第二组注射类药物( 阿米卡星 ， 卷曲霉素 ， 卡那霉素)。 第二步，选择第三组氟喹诺酮类药物( 左氧氟沙星 ， 莫西沙星)。氟喹诺酮类药物被认为是治疗MDR-TB最有效的药物之一；关于选择氟喹诺酮类药物，有以下几点建议：(1)MDR-TB治疗方 案中应包括氟喹诺酮类药物，且目前认为较新一代氟喹诺酮类药物的抗结核活性更好，通过Meta分析可以发现MDR-TB的治愈率与氟喹诺酮类药物的使用是有关的，并且氟喹诺酮药物越新，治疗 效果越好。(2)氟喹诺酮类药物(尤其 莫西沙星)尽量不要与 贝达喹啉同时使用，以减少心脏毒性。(3) 左氧氟沙星被认为是氧氟沙星抗结核活性的2倍，并且对耐氧氟沙星的结核分枝杆菌有 活性。(4)环丙沙星的抗结核作用弱，不推荐用于抗结核治疗，“2014《指南》”推荐的抗结核药物中已将环丙沙星剔除。(5)加替沙星可以用于治疗MDR-TB，但由于有比较严重的不良反应，如严 重的血糖代谢影响，故除非有充足证据支持加替沙星的安全性，否则更应该倾向于选择 左氧氟沙星和 莫西沙星。 172.19.66.122:10000/content/html/print.htm?randnumber=0.207