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医疗保障的公平与公平 社会保障是社会保障的重要组成部分。全民保障的医疗体制不是施政的恩赐, 而是以全社会的互助互济为前提的全民参与的体系。在这一体系中, 全民和政府一样在承担着义务和责任, 而政府的责任更体现在“托底”的部分, 以使这一制度能够实现让所有的人 (包括低收入人群) 接受到同样水准的医疗。众所周知, 社会保障制度被称之为二次分配。在市场经济条件下, 一次分配讲究的是机会 (包括占有资源) 的公平, 实行的是“各尽所能, 按劳取酬”的规则, 而通过社会保障制度的“二次分配”所要达到的目标指向是结果的公平, 实行的是“各尽所能 (负担) , 按需给付”的规则。按这一规则, 个人的经济能力与接受给付的水平可以说是成反比的:越是工作能力强、收入高的人, 将承担越是多的社会责任, 缴付越多的保险费。而因各方面的原因导致低收入或陷于贫困的人则可通过二次分配, 获得以自身的薄弱的能力无法承受的必要的保障, 这是医疗保障的机制或社会保障的原则所使然, 也是社会保障的公平性体现。 “医保给付”是一项医学专业技术上的给付 (由医生的业务所垄断) 。即使在费用报销制的情况下, 其给付 (金钱) 也是与提供医学专门技术的 (医疗) 不可分割的;“医疗保障”是直接对应不健康、疾病等生活事故的本身, 所以它应该包括预防、治疗、康复, 以消除和改善这种不健康、疾病的状态。 医疗给付水准和范围受到包括人力、物力在内的医疗设施的水准、规模、配置等的左右, 及疾病的状况和施治主治医生等专家的判断, 很难实现精确的量化或定型。在此, “必要的医疗即最佳医疗”被作为理所当然。从国际劳工组织于1979年批准予采纳的条约中有关“人人享有可能实现的最高水准的身体及精神的健康的权利”的条款内容看, 医疗保障要求医疗给付的受助内容与机会具有平等性。即对低保受助者实施的医疗救助的内容不因生活的穷困度而不同。 当然, 医疗保障给付的上述特征, 在社会保险情况下, 不得不摒弃商业保险原则中尤其是个别给付与反给付的对应原则。医疗保险必须维持总体上的收支平衡的原则, 否则, 医疗保险本身会出现财政破绽。医疗保险的情况下, 其财源通常由保险费 (税) 与公费筹集。从医疗给付的特征而言, 由于医学和药学等的技术上的高度发展必然带来医疗费的上涨, 由此, 保险财政的危机经常会成为社会问题和政治问题。尤其是对于低收入人群的保障, 必然在很大程度上依赖公费。 综上所述, 是医保理论上或理念上的东西, 现行制度若能达到或部分达到上述目标, 则意味着我们能够实现或部分实现合“人性”和目的性的以人为本的精神。 反观目前的医保体制, 我们不难找出问题和差距: 问题之一, 目前的制度设计不是以疾病的治疗为前提 (即如上所述的国际劳工组织的定义) 而是以筹资的多寡为依据设定保障的范围和水准, 从而只能给出所谓的“基本医疗”、“给付封顶”等对保障进行限制性的规定。 问题之二, 由于现行的医保制度从一开始就在效率优先的大前提下设定了账户制, 这一设计也就一直沿用至今。而这一设计实在是与社会保障的互济功能背道而驰的。它不仅体现在同一制度内 (如城镇职工医保制度) , 更体现在不同的制度间 (如职保与城保、新农合等) 的互济功能的缺乏; 问题之三, 费用负担和给付的不合理与不公平, 主要体现在职工医保中, 退休人员的负担与给付的权利义务不对称 (未尽义务, 若其应尽的义务因早年的低收入高保障制度, 而已融于国有资产当中, 则目前医保制度中这一部分应由政府代替负担) 、干部医疗和退休人员的医疗保障给付等也存在着类似的问题。 问题之四, 制度间不平等。现存五项医保制度 (城保、镇保、农保-新农合、外来人员综合保险、个体工商户保险) 在费用负担 (包括保险费和医疗费负担比例) 和给付的原则和标准都不同。这种制度间的差距使得经济上处于弱势的群体在接受保障方面依然处于弱势 (如新农合、镇保等等) , 从而未能实现在二次分配中的结果的公平, “同样水准”的医疗当然也就很难实现。 凡此种种问题的存在, 都是有碍于以人为本的真正实现。更合“人性”和目的性的制度设计应该实行按病治疗 (即ILO提出的必要的医疗) 、量力负担 (根据收入水平设定负担封顶, 而不是给付封顶) 、按需给付的原则。