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中西医结合治疗褥疮1例 床垫损伤是一种由长期卧床、沉重的身体压力或长期摩擦引起的皮肤损伤引起的溃疡。其特点是好发于尾骶、足跟、肘、踝、髂、肩胛等易受压和摩擦部位,表现为皮肤破损,疮口经久不愈,中医又称“席疮”,是中医外科的常见病。此病例因疮面面积之大,治疗时间之长,目前文献中未曾有过报道,故报道如下。 1 中医病因病:局部破坏,神虚无定外 患者韩某,男,59岁,于2006年6月26日来诊。主诉:车祸致双下肢瘫痪1个月,骶尾部破溃半个月。 现病史:该患于1个月前车祸受伤,伤后双下肢无感觉,活动受限。二便障碍。先后就诊于两家大型医院,行胸腔闭式引流术,予吸氧、化痰、抗炎等治疗,因胸腰段骨折致下肢瘫痪,肢体感觉无明显恢复,半个月前出现骶尾部大面积破溃,为求中医治疗来诊。伤后神清,无恶心呕吐,无头痛、头晕等现象,饮食睡眠欠佳。 既往史:类风湿性关节炎27年。否认传染病史,否认糖尿病史,无食物药物过敏史。 T:37.1℃,P:112次/min,R:22次/min,BP:120/80mm Hg。 查体:仰卧位,双下肢被动体位,神疲。全身查体略。专科查体:脊柱、四肢检查中可见:骶尾部有一约20mm×20cm大小的溃疡(见图1),表面被棉絮状灰白色脓苔覆盖,挤压后见灰白色脓汁溢出,质稀,量不多,味臭,深达骨膜。舌红,苔黄,脉沉涩。辅助检查:略。中医辨证:该患疾病早期,局部受压,失于调理致局部气血瘀滞,引起肌肤失养,故出现局部坏死肉腐,形成疮疡;气血亏虚,邪毒内蕴不能外泄,故可见神疲口干,纳差,或有低热;舌黯红,脉弦涩,毒蕴瘀热之象。 中医诊断:褥疮,气滞血瘀蕴毒证(其他诊断略)。 2 治疗方法 2.1 夏枯草、地丁、海藻的制备 治则:补气活血,托毒祛腐。主方:自拟消瘿1号加黄芪随证加减。方药:黄芪40g,夏枯草25g,双花40g,连翘15g,蒲公英20g,地丁20g,黄芩20g,黄连20g,桔梗15g,玄参15g,生地15g,大贝母15g,皂刺15g,海藻10g,昆布10g。每剂煎300m L,每次100m L日3次,口服,随证加减。 2.2 中药油膏东北部、化腐生肌泻热 (1)手术切除表面覆盖坏死组织;(2)安置患者在特制的厚海绵床上,使患处悬空;(3)中药油膏外敷。治则:化腐生肌。方药:生肌膏(棕榈炭、血竭、乳没、白及、当归、儿茶等)。上述诸药等分为末,麻油调成膏剂,每日双氧水、生理盐水冲洗,蚕食坏死组织,棉纱外敷。 3 治疗效果 3.1 皮肤正常皮肤 经过前两个月治疗,疮面缩小为原来的一半,即10cm×10cm大小,新生皮肤颜色接近正常肤色,厚度接近正常皮肤,疮面肉芽红润,表面少许脓苔。皮肤弹性尚可。见图2。 3.2 皮肤长期炎性病 经过第3个月治疗,疮面缩小为原来的1/3,约7cm×7cm大小,新生皮肤颜色瓷白透红,厚度较正常皮肤薄,弹性减小,疮面肉芽红润,表面少许脓苔。经过第4个月治疗,疮面6cm×4cm大小;经过第5月治疗,疮面4cm×3cm大小,新生皮肤颜色粉红,皮薄弹性差,易破溃。 3.3 胞面大小大小. 经过第6个月治疗(2007年12月23日),疮面分别为1cm×1cm大小和2cm×2cm大小.经过第7个月治疗(2007年1月21日)疮面2cm×4cm大小不规则,无明显渗出。又经一个月余治疗,疮面全部愈合,新生皮肤表浅颜色苍白如纸无弹性,叮嘱患者注意保护。见图3。 4 外治生肌膏—讨论 《外科启玄》云:“席疮乃久病着床之人挨擦磨破而成。”本病由于重病卧床,受压部位气血失于流通,不能营养肌肤,以致局部坏死,破损染毒而成。中医药治疗此病有悠久的历史和独特的优势,现有文献报道治愈的最大疮面大概是20cm×15cm。本文病例经四诊合参诊断为气滞血瘀蕴毒之褥疮,内治以中药煎剂口服,补气活血,托毒祛腐。方中重用黄芪:扶正益气托毒,排脓生肌,具有增强机体免疫功能和广泛的抗菌作用;佐以夏枯草、双花、连翘、蒲公英、地丁、黄芩、黄连、桔梗、玄参:清热解毒,消痈散结;生地:清热凉血,养阴生津;辅以大贝母、皂刺:消肿排脓,托里达邪;海藻、昆布:软坚散结。外治应用生肌膏以血竭、乳没、白及等为主药,血竭:生肌最为常用,《大明本草》记载:“治一切恶疮疥藓久不合者”,且对多种皮肤癣菌有抑制作用;乳没:活血止痛,消肿生肌;白及:收敛生肌。生肌膏由于具有亲脂性,能与疮面紧密结合,在抗感染作用的同时,可阻断细菌入侵。其次通过水解、酶解、皂化、酸败、酯化等化学作用,使坏死组织液化自动引流排出。同时能保持疮面湿润并提供丰富的营养物质,有利于肉芽组织生长和皮肤组织的愈合。海绵垫可防止疮面受压,也有利于冲洗换药。 该患虽然为个案,但其愈合过程中的表现还是具有普遍规律的。依据我们的临床观察,将褥疮组织生长分为三个阶段,第一阶段:速长期(早期),本病例为两个月,疮面肉芽