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心脏瓣膜置换术的应用现状 自40多年前以来，人工心脏瓣膜置换术一直持续到今天。1960年Starr和Harken分别应用人工瓣膜为病人置换二尖瓣和主动脉瓣获得成功。此后进展很快,目前在许多地方,二尖瓣和主动脉瓣置换术的死亡率甚至比腹部大手术还低。几百万例的临床实践证明,患者的寿命得到延长,健康也有显著改善。迄今为止,先后制作的人工心脏瓣膜大部分已被淘汰,留下为数不多的瓣膜,虽作了若干改进,但到目前为止,应用任何一种人工瓣膜,尚有一些并发症,远期效果还不十分的理想。而且主要问题仍旧存在,例如寻找理想的无血栓生成的人工瓣膜,换瓣的最适时机亦在争议中。现今使用的人工瓣膜可分为机械瓣和生物瓣两大类。这两种瓣膜各有优缺点。 机械瓣的生产和应用 机械瓣的制瓣材料一般包括三个方面:坚硬材料(支架)、弹性材料(阻塞体)、织品类材料(瓣环)。机械瓣上所采用的坚硬材料,应是毫不起反应的高度光滑的材料,并应将暴露的表面面积和血栓形成率减到最低度。应用最为广泛的两种金属,一是钴-铬-镍合金,商品名Stellite 21,是一种相当坚硬的金属,可植入于体内长期不变并可高度抛光;另一种是钛,它优于Stellite 21,不必铸造,可以机械加工,非常惰性且能高度抛光。此外还有几种坚硬的聚合物亦用来作机械瓣,其中包括Delrin,是一种聚缩醛树脂,其缺点是轻度吸水。Teflon虽然很软且缺乏结构强度,但证明可以应用。还有超高密度聚乙烯和聚丙烯都可加压消毒且极稳定,但需用浇铸技术制造。聚四氟乙烯也是一种较好的材料。 令人满意的弹性体是由美国Dowcoming公司特别制造的硅橡胶,商品名Silastic。1961年Storr-Edwards就用它制造成球型瓣膜。广泛用作心脏瓣膜的材料是由Guif原子总公司所发明的各向同性热解碳,具有玻璃样外形、惰性、结构强度高,在模拟的机械疲劳试验中可耐9亿7千3百万次冲击,相当于人体30年的心跳次数,符合对瓣膜的坚牢度要求。但不能机械加工,而需要特别的加工技术。它既可作活动部件,又可作机械的支架。如果整个瓣膜都由热解碳制成,证明这种瓣膜不但耐久,而且血栓生成很低。 织品用涤纶长丝编织而成,用涤纶线牢固地扎在瓣架的凹槽内,具有不皱不缩,不变形,尺寸稳定等特点。被周围组织包埋后,更能使其牢固地固定。 当今,广泛应用的机械瓣一般有4种类型,即笼球瓣、笼碟瓣、侧倾碟型瓣和双叶瓣。笼球瓣构造简单,开闭活动稳定、耐用,但中心血流受阻,在球瓣前后有涡流。它是目前各类机械瓣的“鼻祖”。现在人工心脏瓣膜的设计原理均在此基础上演变发展而来。笼碟瓣,其阀体为碟型,特点为瓣架低。笼碟瓣的跨瓣压差大,属周围血流型,血液动力学性能差。侧倾碟型瓣,其阀体亦为碟型片,由圆形碟环内交链结构将碟片悬夹于瓣环内。碟片开放时向一侧倾斜60°～80°,故称侧倾碟瓣。它将血流分为不相等的两部分,属半中心血流型。经大孔的流动基本为层流,血流动力学性能较好,但其小孔下游有较大滞流区,可能是血栓形成和组织增生的诱因。侧倾碟瓣重量较轻,耐用性好。笼碟瓣和侧倾碟型瓣,解决了球瓣瓣架过高的问题,但整个瓣常出现血栓,偶而出现浮动碟行与支架碰撞现象和支撑焊口断裂。但不管怎样,碟瓣较球瓣有较好的血液动力学性能,并发症也有所改善。 双叶瓣是70年代后期出现的新型机械瓣,其基本结构是在圆形瓣环内有两个半圆片状瓣叶,每个瓣叶基底两端各有一个轴与瓣环内相应处的槽构成铰链,如两扇门一样,可自由开关,属中心血流型,瓣叶活动灵活,有效瓣口面积较大,跨瓣压差小,血栓栓塞率低。现已大量用于临床,代表产品如St.Jude Medical瓣,1977年开始用于临床,是第一个全热解碳心瓣,由一个低瓣架、两个小瓣叶及缝环组合构成。瓣环两侧各有两个弧形突起,为两个瓣小叶的侧突支轴的支点。开放时为85°,血流呈层流,流体力学性能最佳,是目前用得最多的一种机械瓣。 因为机械瓣膜材料血液相容性的原因,植入机械瓣膜的患者,必须在植入后长期进行抗凝治疗,这样有引起严重出血的危险。为了降低机械瓣形成血栓的问题,有学者采用离子束沉积方法改善活性碳的血液相容性。 由于人工生物材料(高分子材料)的发展,有些研究单位研制了软质材料机械瓣,也称为人工柔性瓣叶心脏瓣膜(Synthetic flexible leaflet heart valve)。这种瓣膜采用柔性的高分子材料聚氨酯,这种材料具有良好的血液相容性,植入后只需少量或不需进行抗凝治疗。它采用了三个聚氨酯瓣叶结构,瓣口流道具有中心流结构,瓣叶由三个对称钛合金支架支持,用高分子聚氨酯一次模压成型的整体结构产品。具有良好的血液动力学特性,使用自动化的制作工艺,保证制作的瓣膜质量。 美国是人工心脏瓣膜的最早研制者,最大的使用国,也是最大的出口国。 化学成分分析 生物瓣的优点很多,基本