妇产科学医案,正常产褥病例分析.docxVIP

正常产褥 从胎儿娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时间，称为产褥期（puerperium），通常为6周。 病例摘要 患者，女性，28岁，孕足月临产后16h，宫口开全，2h后行会阴左侧切开，顺利分娩一男婴，体重3 900g，胎盘胎膜娩出完整，会阴伤口内缝数针。产时出血总量为150ml。产程正常，产后产房留观2h，阴道出血100ml。 产后2h体格检查：生命体征平稳，乳房挤压有少量初乳。子宫圆而硬，宫底在脐下1指。按压宫底见阴道有少量出血，血腥味，无臭味。 【问题1】 产后2h内如何处理？ 思路：?产后2h内极易发生严重并发症，如产后出血、子痫、产后心力衰竭等，故应在产房内严密观察产妇的生命体征、子宫收缩情况及阴道出血量，并注意观察宫底高度及膀胱是否充盈等。最好用计量方法评估阴道出血量。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫并同时使用子宫收缩剂。若阴道流血量不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有积血，应挤压宫底排出积血，必要时掏出宫腔积血块，并给予子宫收缩剂。若产妇自觉肛门坠胀感，提示有阴道后壁血肿的可能，应进行肛查确诊后及时给予处理。在此期间还应协助产妇首次哺乳。若产后2h一切正常，将产妇连同新生儿送回病室，仍需勤巡视。 知识点1：产褥期临床表现 1.子宫复旧　胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1~2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。 2.恶露产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4~6周，总量250~500ml。根据其颜色、内容物及时间不同，可分为： 血性恶露：一般持续3~4天。 浆液恶露：持续10天左右。 白色恶露：持续3周。 当产褥感染时，感染的产物混合恶露排出，可以出现恶露异味等性状改变。 产后6h 产妇诉会阴肿痛，无尿意，未排尿，余无不适。 体格检查示生命体征平稳，乳房挤压有少量初乳。耻骨上区可扪及膀胱，子宫圆而硬，宫底平脐。按压宫底见阴道有少量出血，量约50ml，血腥味，无臭味。会阴水肿。 【问题2】 产后6h如何处理？ 思路：?该患者目前存在2个问题，产后尿潴留和会阴水肿，给予留置尿管，产后24h内会阴冰敷，24h后给予热敷，同时指导产妇饮食、预防便秘。 知识点2：产后尿潴留 1.定义　产后尿潴留主要原因是膀胱麻痹，也可能是分娩过程中损伤了阴部神经。显性产后尿潴留是指产后6h或剖宫产术后，拔除尿管6h仍无法自行排尿。隐性尿潴留是指自行排尿后膀胱残留至少150ml尿液。 2.危险因素　第二产程过长、腰麻、初产、器械助产、会阴侧切导致切口疼痛。 3.临床表现　患者可能无症状，或有少量残余尿量，尿频、尿急、排尿费力。膀胱膨胀可以通过腹部触诊或者超声检查发现。 4.管理　显性尿潴留的治疗方式是留置导尿或间歇性导尿，药物治疗无效。导尿术的指征是腹部触及膀胱或仅能排出少量尿液。间歇导尿一般是每4~6h导尿1次或当患者有尿意但无法排尿时给予导尿。如果患者可以排出少量尿液，可指导患者自我导尿来计算残余尿量。如果残余尿量150ml，且患者无明显排尿困难的症状，可以停止间歇导尿。间歇导尿没必要预防性使用抗生素。 5.病程　尿潴留是自限性疾病，大多数患者一周内能缓解。在对隐性尿潴留患者的观察性研究中，96%~100%患者在2~5天内残余尿量正常。 产后1天 产妇诉下腹阵痛，褥汗较多。 体格检查示生命体征平稳，乳房不涨。宫底平脐，恶露血性，无臭味。会阴水肿较前减轻，尿管引流通畅，尿色清。 实验室检查白细胞计数17×10?9?/L。 【问题3】 产后阵痛的鉴别诊断。 思路：?在产褥早期因子宫收缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产后宫缩痛。于产后1~2日出现，持续2~3日自然消失，多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重，不需特殊用药。产后宫缩痛需与盆腔炎鉴别。盆腔炎多为下腹持续性疼痛，查体出现子宫、附件压痛或宫颈抬举痛。 【问题4】 产后白细胞升高是感染吗？ 思路：?白细胞数目并不能预测近期感染，正常产后白细胞常高达15×10?9?/L。只有出现可疑感染临床表现时，白细胞总数及分类计数才有意义。 产后42天复诊 产妇诉产后40天月经来潮，产妇家庭关系和睦。 体格检查示生命体征平稳，双乳不涨。子宫正常大小，双侧附件未触及肿块，无压痛，宫颈无举痛。 【问题5】 产后6周复查内容。 思路：?包括全身检查及妇科检查。前者主要测血压、脉搏，查血、尿常规，了解哺乳情况，若有内科合并症或产科合并症应作相应检查；后者主要观察盆腔内生殖器是否已恢复至非孕状态；同时应带婴儿在医院做一次全面检查。建议行盆底功能检查。 知识点3：产后月经复潮时间及避孕方式 月经复潮及排卵时间受哺乳影响。不哺乳产妇通常在产后6~10周月经复潮，在产后