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人工机械瓣膜功能障碍的再手术治疗 人工机械瓣膜障碍是手术后最严重的并发症之一。死亡率很高。尽快手术和治疗是缓解患者生命的唯一有效方法。我院自1993年6月至2004年7月共为34例人工机械瓣膜功能障碍的患者行再次换瓣手术治疗, 现将人工机械瓣膜功能障碍的原因、诊断、再次换瓣手术处理的经验和教训总结报道如下。 临床数据 1. 尖瓣位 本组男性15例, 女性19例, 年龄21~66 (44±9) 岁。机械瓣功能障碍部位:7枚为主动脉瓣位, 26枚为二尖瓣位, 2枚为三尖瓣位;所用瓣膜:中国太平洋公司 (已停产) 生产的ST Vincent机械瓣23枚, 美国Medtronic公司生产的机械瓣5枚, 美国ST Jude公司生产的机械瓣2枚, 意大利Sorin公司生产的机械瓣1枚, 其他类型机械瓣4枚, 瓣膜规格17~31 mm。 2. 急性并发症的临床表现 瓣膜置换术后82 d~21年出现症状, 18例为急性起病, 如突然出现胸闷、心悸、气促、端坐呼吸、口唇发绀等, 其中有5例出现急性左心衰、肺水肿、四肢湿冷等临床表现;16例为慢性发病。 3. 超声心动图检查 心电图检查提示左心室肥大14例, 右心室肥大5例, 心房纤颤21例;胸部X线片示心胸比为0.55~0.84 (0.67±0.14) 。全部经超声心动图检查, 提示主动脉瓣位机械瓣功能障碍7枚, 二尖瓣位机械瓣功能障碍24枚, 三尖瓣位机械瓣功能障碍1枚, 另3枚机械瓣功能障碍术前漏诊在手术中发现。行血培养3例, 其中链球菌阳性1例, 其余均为阴性。 4. 主动脉瓣替换 均在全身麻醉与中低温下行再次瓣膜替换术, 其中二尖瓣替换26枚, 主动脉瓣替换7枚, 三尖瓣替换2枚, 同期行二尖瓣整形2例, 三尖瓣整形9例, 左心耳结扎13例, 冠状动脉旁路移植术2例, 左心房血栓清除15例。 结果 1. 血管瞳的变形 瓣架或瓣叶上血栓形成16例, 人工瓣周边组织过度增生8例, 血管翳长入机械瓣7例, 此3类物质造成“卡瓣”;碟片变形呈半脱位状态3例。此外, 14例机械瓣瓣叶周边部出现磨损, 致使碟片与瓣架之间间隙增大, 导致人工瓣膜关闭不全。 2. 术后反复出现上消化道出血死亡 23例为急诊手术, 11例为择期手术。术后3个月内死亡4例, 其中3例因术后出现严重低心排血综合征以及多脏器功能衰竭死亡, 1例因术后反复出现上消化道大出血死亡。30例 (88%) 痊愈出院。再次换瓣除2例选用生物瓣外, 其他32例仍采用机械瓣, 随诊2个月~8年, 除1例口服“洁厕精”自杀死亡外, 心功能均恢复满意。 讨论 1. 不同病因引起人工机械薄膜流量功能异常的患者,实际发病患者一般资料以内源性 随着人工机械瓣膜的普遍应用, 瓣膜置换术后人工机械瓣膜功能障碍日益突出, 其诊治是心外科面临的又一重要课题。Vitale 等报道术后14年内机械瓣功能障碍的发生率为4.63% (78/1878) , 我院在近12年间手术治疗此类患者34例, 但实际发病患者例数应高于此数, 可能与内科治疗失败和来不及手术而死亡以及心源性猝死等原因无法统计有关。 人工机械瓣膜功能障碍分为内源性和外源性。内源性为机械瓣结构损坏, 如瓣叶磨损、破碎、瓣柱断裂等, 本组有14例出现碟片边缘磨损, 致机械瓣关闭不全, 主要为国产Vincent瓣, 且瓣膜置换时间长达7~19年;另有3例碟片变形, 呈半脱位状态等。外源性为瓣膜选择不当或其他并发症所致, 如瓣叶血栓形成、血管翳生长、残余腱索及线结过长、瓣缘纤维组织增生、钙化斑块等堵塞卡瓣以及瓣膜选择过大、抗凝不足等, 本组有16例出现人工机械瓣上血栓形成, 7例有血管翳生长, 8例有瓣环等组织过度增生, 这些“异物”组织均附着于机械瓣, 影响人工瓣的活动, 导致其功能障碍。 2. 临床应用价值 由于本病起病急, 来势凶险, 一旦发生则引起显著的血流动力学改变, 使患者处于危急状态, 病死率极高, 迅速确诊可为再次手术赢得时间。因此, 尽早明确诊断是治疗的关键之一。彩色B超是诊断机械瓣功能障碍的可靠依据, 对术后疗效的评价也有重要的临床应用价值。 本组资料表明, 人工机械瓣置换术后患者突然出现胸闷、心悸、气促、呼吸困难、口唇发绀等, 心脏瓣膜听诊各相应瓣膜区金属瓣膜音不清脆或消失, 尤其在出现心源性休克、急性左心衰、肺水肿等体征时, 应高度怀疑人工机械瓣功能障碍, 尽早行超声心动图检查确诊。本组28例患者确诊及时, 为尽快进行再次瓣膜置换手术赢得了时间, 另有6例患者因各种原因而致确诊不及时, 延误了再手术最佳时机, 使术后低心排血量综合征等并发症的发生率明显增加, 是救治失败的深刻教训。本组手术治愈率88%, 提示诊断及时、掌握了最佳手术时机极为重要;对于慢性发病者, 因临床表现不典型, 诊