利尿药的临床应用.pptVIP

螺内酯（安体舒通） [药动学] 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。 利尿作用(zuòyòng)慢、弱、久。用药1天起效，3-4天达高峰，停药后可维持1周。可口服。 第三十二页，共四十七页。 螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出(pái chū)，减少K+的排出。 [作用(zuòyòng)机制] H+ Na+ HCO3－ H2CO3 CO2+H2O CO2 第三十三页，共四十七页。 [用途] 水肿：对醛固酮增高(zēnggāo)所致的水肿（如肝硬化腹水、肾病综合征）效好，对心性水肿也有效，对肾性水肿效差。常作为配伍药与其它类利尿药合用。 原发性醛固酮增多症：表现为粘液性水肿，以脸、头颈部为主。 [不良反应] 1.高血钾 2.胃肠道反应 3.中枢神经系统反应 4.性激素样作用 5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。 第三十四页，共四十七页。 利尿药的临床应用 第一页，共四十七页。 利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏，减少肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分(shuǐfèn)的重吸收,促进其排出,增加尿量，消除水肿的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。 定义: 第二页，共四十七页。 肾单位 近曲小管 髓袢 远曲小管 集合(jíhé)管 皮质(pízhì) 髓质 第三页，共四十七页。 尿液生成(shēnɡ chénɡ)的环节 肾小球的滤过——形成(xíngchéng)原尿 肾小管、集合管重吸收 肾小管、集合管分泌 （终尿） 第四页，共四十七页。 第五页，共四十七页。 1.肾小球的滤过(lǜ ɡuò) 血液流经肾小球，形成原尿。 每日原尿180L，尿量1-2L。 影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。 由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球率过滤明显下降而引起(yǐnqǐ)少尿时，应增加肾脏血流量。 多巴胺，氨茶碱，强心苷 常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。 第六页，共四十七页。 2.近曲小管 Na+经被动转运、Na+-H+ 交换至上皮细胞，再经Na+泵主动(zhǔdòng)转移至组织间液。H+来源于CO2和H2O在碳酸酐酶作用下生成的H2CO3。 碳酸酐酶抑制药 因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易致代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。 Na+ 第七页，共四十七页。 3、髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通透(tōnɡ tòu)，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。 第八页，共四十七页。 3、髓袢升支粗段 存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白(dànbái)，Na+泵是同向转运的驱动力 K+形成再循环。 Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。 第九页，共四十七页。 髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释(xīshì)和浓缩 Ca2+ Mg2+ K+ 高 渗 H2O H2O H2O H2O 肾对尿液的稀释功能: 当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质(róngzhì)的净水。 肾对尿液的浓缩功能: 由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。 髓质 第十页，共四十七页。 4、远曲小管近端 存在(cúnzài)Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。 Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+- Ca2+交换转运到细胞间液。 第十一页，共四十七页。 5、远曲小管远端与集合(jíhé)管 主细胞：K+-Na+交换 A型插入细胞：H+-Na+交换 受醛固酮的调节： ①促进H+- Na+交换。 ②促进Na+通道转运蛋白合成， 促进Na+向细胞内转运。 ③激活Na+泵，促进K+-Na+交 换。 只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透(tōnɡ tòu)（通过水通 道蛋白）。 H+ Na+ HCO3－ H2CO3 CO2+H2O CO2 H+ + NH3 NH4+ 第十二页，共四十七页。 利尿药的分类(fēn lèi) 高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。呋塞米 中效利尿药：作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运。氢氯噻嗪 低效利尿药：作用于远曲小管远端和集合管，包括Na+通道(tōngdà