儿科学新生儿高血糖症病例分析,病例导入法.docxVIP

新生儿高血糖症 新生儿高血糖症是指全血血糖＞7.0mmol/L（125mg/dl），或血清葡萄糖水平＞8.40mmol/L（150mg/dl）。糖代谢紊乱在新生儿期较为常见，高血糖症的发生率虽不及低血糖症的发生率，但对严重的高血糖症，如不及时处理，严重者可诱发颅内出血，甚至危及患儿生命。 新生儿高血糖症根据其病因主要分为医源性高血糖、应激性高血糖、新生儿糖尿病和药物性高血糖，其中医源性高血糖和应激性高血糖最常见。 （1）医源性高血糖症： 常见于对糖耐受差的新生儿，如早产儿和小于胎龄儿，多由于输注葡萄糖溶液的速度过快或不能耐受所致。特别是极低出生体重儿（出生体重＜1500g）在生后最初几天内，快速输注葡萄糖溶液后极易发生高血糖症，对超低出生体重儿（出生体重＜1000g）甚至不能耐受5～6mg/（kg·min）的葡萄糖输注速度。此外，静脉输入脂类可导致新生儿高血糖，脂肪乳剂的使用增加了新生儿的营养，但脂类的输入使脂肪酸氧化增加，通过糖异生作用使血糖升高。 （2）应激性高血糖： 通常发生在应激状态下，如窒息、寒冷和败血症等，均可使肾上腺能受体兴奋、儿茶酚胺和胰高糖素释放增加、或使胰岛内分泌细胞受损伤而致功能失调，引起高血糖，但多为一过性，仅少数可持续较长时间。 （3）新生儿糖尿病： 一般可分为暂时性（持续3～4周）；暂时性以后复发；永久性糖尿病。约1/3患儿有糖尿病家族史，多见于小于胎龄儿。 （4）药物性高血糖： 如母分娩前短时间用过葡萄糖或糖皮质激素；婴儿在产房复苏时应用过高渗葡萄糖、肾上腺素，以及患儿长期应用糖皮质激素等，此外，呼吸暂停时使用氨茶碱治疗，对血糖水平也有影响。 新生儿高血糖症的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问母孕期及了解患儿生后用药情况，注意查找是否存在导致医源性及应激性高血糖的危险因素。 2.查体时重点关注有无脱水、体重下降以及有无颅内出血的神经系统表现。 3.及时进行血糖及尿糖检测并进一步明确病因。 4.根据病情暂时停用或减少葡萄糖入量，严格控制输液速度，并监测血糖加以调整。伴有明显脱水表现时，应及时补充电解质溶液，以迅速纠正血浆电解质紊乱状况，并降低血糖浓度和减少糖尿，必要时需静脉应用胰岛素治疗。 5.对疑似颅内出血患儿必要时可酌情完善床旁彩超、头CT或MRI扫描。 临床关键点 对新生儿，尤其是低出生体重儿，生后早期若无原因出现体重下降、多尿、脱水体征、尿糖阳性等变化时，应考虑新生儿高血糖，并立即予以血糖测定。当患儿全血血糖＞7.0mmol/L（125mg/dl）可诊断为高血糖症。由于血浆或血清糖值比全血值高14%～15%，所以血浆血糖＞8.40mmol/L（150mg/dl）是高血糖的另一诊断标准。 临床病例 胎龄26周早产儿，因母亲患有重度妊娠高血压综合症剖宫产，出生体重900g，生后1分钟和5分钟Apgar评分分别为4分和6分，生后气管插管，气管内补充肺泡表面活性物质后行机械通气治疗。患儿生后血糖为1.7mmol/L，予以10%葡萄糖持续静点，糖速6mg/（kg·min），生后第2天监测血糖波动于5.5mmol/L至8.3mmol/L之间，生后第3天监测患儿血糖13.8mmol/L，并出现多尿，24小时尿量达185ml，体重下降至756g。 初步了解患儿病史后，明确该患儿存在新生儿高血糖症，按新生儿高血糖症思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。 【问题1】 该患儿生后第3天内出现高血糖，那么导致其高血糖的高危因素有哪些？ 思路： 该患儿系极早早产儿，出生体重不足1000g，对糖耐受差，即使静脉输糖速度5～6mg/（kg·min），也会发生医源性高血糖；此外，患儿为小于胎龄儿，母亲患妊娠高血压综合征，存在宫内生长受限，生后有窒息史等应激因素存在，同样易发生应激性高血糖。 知识点 与足月儿相比，早产儿更易发生高血糖，特别是VLBW和ELBW。有报道，ELBW高血糖的发生率高达50%～60%。因为供给足月婴儿外源性葡萄糖情况下，内源性葡萄糖产生会相应下降，而早产儿，不会因外源性葡萄糖的供给而减少自身葡萄糖产生，从而导致高血糖的发生。相比足月儿，早产儿胰岛β 细胞功能不完善，胰岛素活性较差，对输入葡萄糖反应不灵敏。另外对于早产儿，尤其是ELBW，若输注葡萄糖溶液浓度过大或速度过快，也就因不能耐受而导致医源性高血糖。 【问题2】 询问病史应围绕哪些方面进行？ 思路： ①应询问母亲孕期用药情况，母分娩前短时间用过糖或糖皮质激素；②追问家族糖尿病病史；③母亲孕期有无感染性疾病史、胎膜早破，是否有不洁产检及分娩史，了解有无感染性因素存在；④是否存在宫内窘迫及产时窒息。 【问题3】 根据本例所询问的病史，该如何进行初步判断？ 思路： ①患儿母亲分娩前静脉应用1剂地塞米松；②无糖尿病家族史；③母亲孕期无感染性疾病史