儿科学新生儿感染性肺炎病例分析,病例导入法.docxVIP

新生儿感染性肺炎 新生儿感染性肺炎（neonatal infectious pneumonia）是新生儿呼吸系统最常见疾病之一，可在产前、产时或产后起病，可由细菌、病毒、衣原体、支原体等病原体引起；在缺乏有效新生儿呼吸支持的单位或地区，肺炎是新生儿死亡的主要原因。 产前感染常发生在孕母受感染后，病原体通过胎盘屏障经血行传给胎儿，或吸入因胎膜早破等原因而污染的羊水而发生肺部感染。常见病原体为巨细胞病毒、弓形体、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、李斯特菌和 解脲脲支原体（ureaplasma urealyticum）等。产时感染发生在分娩过程中，胎儿吸入了母亲产道内细菌污染的分泌物所致，常见病原体为大肠杆菌、肺炎球菌、沙眼衣原体，克雷伯菌、李斯特菌和B族链球菌等。产后感染病原体主要通过婴儿呼吸道、血行或医源性途径传播，常见病原体为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、假单胞菌、表皮葡萄球菌、沙眼衣原体、真菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、解脲脲支原体等。 新生儿肺炎的诊断常应该包括以下环节： 1.新生儿有临床呼吸窘迫表现，如气急、吸气性凹陷、发绀或有呻吟。 2.母亲相关病史。 3.呼吸系统的影像学改变。 4.实验室检测指标的变化，包括血气分析中氧合和二氧化碳分压变化、细菌感染的相关证据。 临床关键点 （1）新生儿肺炎可由不同病原引起，与发病时间、临床侵袭性治疗应用、母亲病史有关。 （2）当母亲有发热史、出生时羊水浑浊且有异味，提示有宫内细菌感染所致的肺炎。 （3）新生儿早期出现的呼吸窘迫不一定就是肺炎，应根据病史与呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性肺炎、新生儿湿肺、部分先天性心脏病做出鉴别诊断。 临床病例 患儿男婴，孕40周自然分娩出生，出生Apgar评分10分（1 分钟），出生时见羊水浑浊并有异味，生后8小时出现轻度呼吸困难，呼吸频率65次/分，肋间隙和剑突下吸气性凹陷，口唇处发绀，四肢末端较冷并有皮肤花纹；因上述情况即转送至新生儿监护病房。患儿母亲30岁，分娩前3天起有发热，体温38℃。 初步采集病史后，因患儿主要有生后早期的呼吸困难，按呼吸困难的思路分析，需要考虑下列问题。 【问题1】 如何评估该患儿的呼吸情况？ 思路： 对新生儿进行体检时医师须认识到呼吸窘迫征象的重要性。当这些临床表现部分或全部出现的时候，提示新生儿存在呼吸问题。 知识点 新生儿呼吸功能不全时可因氧合障碍而出现发绀，但发绀不一定只见于呼吸系统疾病；青紫型先天性心脏病或持续肺动脉高压（PPHN）也可出现发绀而需要氧疗。在新生儿，发绀以呼吸系统疾病较为常见，而青紫型心脏病和PPHN较少见，所以，需要氧疗的新生儿在证实为其他疾病之前，首先考虑呼吸系统疾病。患儿存在吸气性凹陷：有呼吸系统疾病的新生儿会出现胸骨和胸壁下方的吸气性凹陷，因为那是横膈与胸壁相连的地方；吸气性凹陷是由于横膈为了增加吸入胸腔的气体而增强膈肌的收缩所造成的。这可能是因为肺部疾病使肺变得僵硬，也可能是因为占位性病灶或胸腔积液压迫了肺部所致；胸壁的吸气性凹陷也可能是因为上呼吸道阻塞导致新生儿吸气困难所致。呼吸急促：正常新生儿呼吸频率为40～60次/分；呼吸急促或快速呼吸是指呼吸频率大于60次/分。呼吸急促常和胸壁凹陷一起出现。当单独出现时临床意义并不大，因为正常的新生儿也会出现短时间的呼吸急促。呼吸困难患儿在呼吸急促时就将短吸气、长呼气的呼吸模式改为吸气、呼气等长的呼吸模式。缩短呼气时间是新生儿改善肺膨胀不全和增加肺容量的代偿机制。 【问题2】 患儿有呼吸困难的表现，住进新生儿监护室，需考虑哪些鉴别诊断？ 思路： 新生儿后早期出现呼吸困难应该考虑下列问题：①新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）；②细菌感染性肺炎；③湿肺（新生儿暂时性呼吸急促）；④气胸；⑤膈疝；⑥胎粪吸入性肺炎；⑦上呼吸道梗阻；⑧发绀性心脏病；⑨胸腔占位病变；⑩代谢性酸中毒。 【问题3】 为做出合适的诊断，询问病史应围绕哪些方面进行？ 思路： 患儿生后早期出现明显的呼吸窘迫，但为足月儿且为自然分娩出生，呼吸窘迫综合征（RDS）或湿肺的可能性较小；患儿分娩时见羊水混浊且有异味，但未见明显胎粪污染羊水、无明显的产时窒息，故态分吸入性肺炎无诊断依据。产前母亲有发热史、产时出现羊水有异味，产前及产时细菌感染性肺炎可能较大。可询问是否有胎膜早破，患儿母亲产前或产时是否接受抗生素治疗等；B组链球菌引起的败血症或肺炎可能在该胎龄段发生。 知识点 细菌感染性肺炎可伴有相关的败血症，可由各种革兰阳性菌（如B组链球菌）和革兰阴性菌（如大肠杆菌）引起。新生儿B组链球菌肺炎最初的表现和早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）非常相似，如果没有早期抗生素的使用，患儿可能很快恶化甚至死亡。胸部X线片表现可以与RDS很像。感染可发生于任何胎龄的新生儿，但如果胎龄较大的新生儿出生时情况良好