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冠状动脉旁路移植术后死亡因素分析 冠状动脉环移植（cabg）是目前世界上治疗冠状动脉粥样硬化最有效的方法之一。自1974年我院开展CABG术以来,国内不少医院已陆续开展,但手术例数仍远少于国外发达国家。减少手术危险因素,提高手术的安全性仍是我国冠心病外科关注的问题。 我国接受CABG手术的病人有自身的特点,如病人年龄较轻、病期较长、血管病变重且弥漫,有心肌梗死病史和合并室壁瘤的病人较多,等等。因此有必要对接受CABG术的病人进行相关危险因素分析,以期为临床治疗和预后评估提供依据。现就我院1990年1月至1998年12月间体外循环下完成的CABG病例进行回顾性的调查和统计学分析,现报道如下: 材料和方法 1. 临床资料的发现 自1990年1月至1998年12月间完成的CABG病例,除外非体外循环和心脏不停跳下完成的病例及部分数据缺失病例,共1 302例,临床资料如表1所示。 2. 心脏保护方法 病人采用以芬太尼为基础的静脉加吸入复合麻醉,常规胸骨正中切口,升主动脉插动脉灌注管,上下腔静脉或右房插静脉引流管,建立体外循环后中度低温,所有病例均以冷血停跳液作心肌保护,心脏停跳下选择乳内动脉与前降支吻合,大隐静脉或桡动脉与右冠状动脉或回旋支靶血管吻合,心脏复跳后主动脉夹侧壁钳作旁路的近端与升主动脉吻合。术后病人带气管插管送重症监护室(ICU)监护。 3. 料、模的检验及回归系数显著性分析 将所有病例分为院内死亡组和存活组,对病人术前和术中共24个指标进行单因素分析,计量资料采用独立样本的t检验,计数资料应用卡方检验或Fisher精确计算法检验。因为体外循环时间和主动脉阻断时间、左室舒张末径和左室射血分数相关密切,根据文献选择后者并转化为计数资料进入Logistic回归分析,其他所有指标均进入Logistic回归分析,采用向前选择变量法(forward step),回归系数显著性检验P0.05为有意义。资料的统计运算由统计软件SPSS完成。 4. 左东南角狭窄 陈旧心肌梗死史为6周以前发生的心肌梗死;急性心肌梗死为6周以内发生的心肌梗死;左主干病变为冠状动脉造影显示左主干狭窄50%;三支病变为左前降支、左回旋支和右冠状动脉三支或其主要分支均有50%的狭窄病变,或者左主干和右冠状动脉50%的狭窄病变;左室射血分数及左室舒张末期内径由超声测定。 资料与国外两组病例比较 全组1 302例病人,院内死亡(术后30天内)33例,病死率为2.5%,死亡原因:心脏原因25例(1.9%)、肾功能衰竭5例(0.4%)、呼吸衰竭1例和其他原因2例。 本组病例资料与国外两组病例比较见表1。 对存活和死亡两组病例术前和术中共24个指标进行单因素显著性分析(表2),术前合并高血压病、有心衰病史、陈旧心肌梗死、急性心肌梗死、有合并症、左室射血分数、左室舒张末径、体外循环时间、主动脉阻断时间、合并手术和乳内动脉的应用与死亡率具有相关性(P0.05),而心功能Ⅲ、Ⅳ级和合并室壁瘤P值分别为0.054和0.067,性别和年龄及其他指标两组间无区别。 多因素Logistic回归分析结果显示:合并高血压病、糖尿病、主动脉阻断时间、左室射血分数和乳内动脉桥的应用是独立的相关危险因素(表3)。 cabg手术危险因素分析 本组病例病死率为2.5%,该结果与国外大组病例报道的结果相似。美国胸外科医生协会(STS)成人心脏数据库1996年CABG病例病死率为3.2%,Louagie等报道1990~1993年1 225例CABG术病死率为3.8%,但其择期手术的病例的病死率为2.2%,而急诊和亚急诊手术病死率分别为9.8%和6.3%。 与文献中的两组数据相比(表1),本组病人年龄较轻,女性病人少,而合并陈旧心肌梗死和室壁 瘤、吸烟和左主干病变较多,但急诊和再次手术明显少于国外两组病例。以上的差异导致本组的分析结果与文献中所述有所不同。如多次再手术和急诊手术是STS数据库1996年病例分析中最显著的危险因素,而本组病例因这部分病例过少,差异无显著性。 除年龄、性别等因素外,我们的单因素分析结果与文献所述基本相似。Michalopoulos等的2 014例CABG手术的单因素分析结果显示年龄、高血压病史、术前休克、使用主动脉内球囊反搏、射血分数、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后输血单位数及强心药物的应用是死亡的危险因素。而Louagie等认为年龄、性别、陈旧心梗病史、心原性休克病史、左室射血分数、左室室壁瘤、主动脉阻断时间、急诊手术或再手术、双侧乳内动脉的使用等与死亡有关。 CABG手术死亡相关危险因素是错综复杂的,单因素分析只能简单回答某单个因素在两组间的差异,不能排除因素之间相互影响。多因素分析能通过建立数据模型反映各因素对结果的实际影响及相互间的联系,Logistic回归模型是一