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温通益气调畅枢机治疗糖尿病的临床体会 糖尿病是中医的“口渴”范畴。《素问》、《灵枢》中早有记载, 《金匮要略》亦立《消渴》专篇论述。历代医家认为消渴的主要病机以阴虚燥热为主, 一般治则是滋阴治本、清热治标。《医学心悟·三消》篇指出:“三消之证, 皆燥热结聚也。大凡治上焦者宜润其肺, 兼清其胃……治中焦者, 宜清其胃, 兼滋其肾……治下焦者, 宜滋其肾, 兼补其肺……”后人多宗之。但观糖尿病的多饮、多食、多尿、消瘦之病机, 虽是阴虚为本, 燥热为标, 却也有阳虚所致。笔者在学习《伤寒论》及跟师学习的过程中, 遵循先贤仲景之法, 领受导师思想之精髓, 深深体会到阳气的重要性以及温阳法在治疗糖尿病过程中运用之广泛、临床效果之显著。 1 肾藏精,养血固源 阳气, 形为人体的各种善动物质成分, 其本质却是蕴涵在各种“动”性物质中的动能或驱动之能量。“阳气者, 若天与日, 失其所则折寿而不彰”、“阳者, 卫外而为固也”以及“凡阴阳之要, 阳密乃固”等, 阐明了阳气的主要功能是护阴、护体, 是执行各种保护防御功能的基础。张介宾也曾说:“天之大宝, 只此一丸红日;人之大宝, 只此一息红日。”这些都充分体现了阳气对人体的重要性, 正如万物生长靠太阳一样, 人身的一切活动都离不开阳气。糖尿病病机虽一般认为以阴虚燥热为主, 但病程迁延日久, 多阴损及阳或阴阳俱虚, 以阳虚为主, 此类病例临床并不少见。肾藏精, 为水火之脏, 内寓真阴真阳, 如火能蒸腾则精气上承, 心肺得润;气能涩精则真水充而不下注。若肾阳虚微则不能蒸腾津液以上润, 水不上承则渴饮一斗;肾虚阳不化气, 气不涩精而制约无力, 则水趋下源小便增多, 故饮一斗, 小便反一斗。《素问·六节藏象论》曰:“肾者, 封藏之本也。”《素问·上古天真论》云:“肾者, 主水, 受五脏六腑之精而藏之。”肾封藏不力, 失于固守, 尿量频多, 任水谷精微下注, 而见小便浑浊如膏;反之, 若肾封藏有节, 气化正常, 开阖有度, 则水化津液上承而不渴, 水谷精微不下注而养身, 故不消瘦。治病必求于本, 《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者, 温之以气;精不足者, 补之以味。”《素问·生气通天论》曰:“凡阴阳之要, 阳密乃固。”故在治疗糖尿病的过程中固护患者阳气尤为重要, 宋钱乙所创肾气丸中, 用肉桂、附子温补肾中之阳, 山药、熟地黄、山茱萸补肾中之阴。此方立意, 即是温阳化气以生津, 扶阳以化阴。方名“肾气”, 所主者在一“气”字, 故桂附量极轻, 不过借其和煦, 激发肾中真阳, 使溺道得畅遂。《 金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中用肾气丸治疗消渴, 即是此意。 2 温阳法是治疗糖尿病的具体运用 2.1 以养阴清热为要,增强患者的质量 糖尿病发展日久到后期并发症阶段, 多表现为气阴两虚或阴阳两虚, 以阳虚为主, 单纯阴虚者较少。患者常表现为手脚发凉、胸闷不舒、心慌心悸、下肢浮肿, 舌质淡胖、脉沉细等一派阳虚征象, 纵然有些患者舌苔黄腻, 然细审其舌, 仍以淡为主, 兼其脉象沉细, 乃属阳气亏虚、温煦蒸化无力、湿邪内阻、郁久化热所致。然大多医家往往忽略此点, 仍固守阴虚燥热之病机, 不知病随证变, 以养阴清热为法, 多投以消渴方、白虎加人参汤、知柏地黄丸之类, 使用芩连等苦寒燥湿之品, 然苦寒伤阳, 苦燥伤阴, 常用之, 终致阴阳两虚, 到后期变证蜂起。故此时治疗消渴病, 应以固护阳气为要, 增强患者机体素质, 苦寒药应少用、慎用, 若不得已, 也应加温阳之品, 防其苦寒伤阳。跟师门诊过程中, 常见导师以温阳法治疗糖尿病及其并发症, 往往有效。四逆汤、茯苓四逆汤、真武汤、干姜附子汤、桂枝甘草汤等方为吾师常用之方剂。临床上辨别阴阳虚实, 主要观其舌质是否偏淡或暗、脉象是否沉或浮大无根、手脚是否怕冷、口干是否喜热饮等几方面来加以判断, 只要辨证准确, 确为阳气亏虚, 温阳之药则可大胆用之, 疗效显著。 2.2 湿邪为患之病中湿邪自散 温阳法在治疗糖尿病过程中有重要作用, 但这里我们所讲的温阳不仅仅是“温”的意思, 还包括“通”, 即温通阳气。我们通常比较重视温阳, 对通阳的问题较易忽略, 通阳法主要针对寒湿郁滞或痰水瘀血内结所导致的阳气内郁不通所致的病症。在《伤寒论》中仲景治疗湿邪为患的疾病往往采用发汗、利小便的方法, 发散卫表之阳气, 恢复膀胱气化之功能, 使阳气畅行, 则湿邪自散。治疗上焦阳气虚衰所致的胸痹, 仲景以瓜蒌薤白桂枝汤予之, 不急于温阳, 而以瓜蒌薤白等辛滑之品微通其阳, 使失展之胸阳正常疏布, 则阴霾自散。清代叶天士说:“通阳不在温, 而在利小便。”中焦脾土主运化水液, 若其功能失常, 则可出现湿邪困阻三焦的病症, 如头身困重、纳呆、小便不利等。叶氏认为“太阴湿土, 得阳气始运”, 故在治疗上采