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右室间隔部起搏后的x线影像特点与定位方法

右室间隔面的搏动理论可以减少心脏尖部的搏动对功能区的不利影响，这与左右室之间的同步激励有关。然而，对于右室间隔面的成像和心电图确定没有统一的看法。QRS波时限可用来评价双室同步激动程度,通常起搏后QRS波时限越窄以及形态更加类似His束下传者表明室间同步程度越好,所以在行间隔部起搏时应尽可能找到符合上述标准的部位。理论上直接His束或His束旁起搏可获得上述效果,但其操作难度大并且术中需要放置His束导管,文献报道成功率从20%~90%不等,目前并未得到广泛使用。

笔者拟通过分析右室间隔面起搏后QRS波时限和形态来分析起搏后QRS波最窄部位的X线下影像特点和定位方法。

1数据和方法

1.1回顾性试验及质量检测

对2008~2010年间本院术前QRS波形态与时限正常、电极植入右室间隔面的50例患者进行回顾性分析,将X线下电极头端所在部位进行分区(见下文),记录以上各部位起搏后QRS波时限、电轴、形态、术中旋出螺旋后10min时测试的起搏阈值、阻抗和心室波振幅以及术中、术后并发症和随访期间起搏器工作情况。

1.2心影的位位及形态

本研究中根据X线后前位下以心影与椎体影的相对位置将心影划分为上中下3个区域,判断电极在心影中的相对高度。(1)高位:距心影底部高于2个椎体影(图1上图);(2)中位:距心影底部1.5~2个椎体影(图2上图);(3)低位:距心影底部1.5个椎体影以下的区域为低位,包括电极头端明显向下,位于近右室心尖部者(图3上图)。

以右前斜位10~30度影像为参考,沿心影左右缘之间的最长径将心影纵向4等分,由脊柱侧至右室前壁侧分别称为1~4区,3区与4区为心影的右侧50%的部分,相当于心脏中的心室部分,而电极头端越靠近4区的右前缘则电极越靠近右室前壁。

以左前斜位45度影像为主,可酌情参考左前斜位30~60度影像,当电极头端指向脊柱侧为电极在右室间隔面。

1.3统计处理

所有计量资料采用均数±标准差表示,应用SPSS统计软件分析,以P0.05为差异有显著性。

2结果

2.1号与号t

共入选50例,年龄69±9.1(11~95)岁,其中男27例,女23例;主动固定电极型号包括MedtronicCapsureFix5076、StJude1688T与1888T,Guidant4088和BiotronicSetroxS60电极。所有患者心室电极均植入成功,术中、术后无明显并发症,随访1~41个月不等,起搏器工作均正常。

2.2见电极位置分布

所有电极在左前斜位投照下均指向间隔部,右前斜位10~30度下见电极位于心影3区者46支,4区者4支。后前位下见电极在低位右室者15支,中位右室25支,高位右室者10支。

2.3不同部位右室间隔的触发参数的比较

不同部位起搏参数之间并无显著性差异(P0.05),见表1。

2.4电轴右偏,时限大,

右室高位间隔面起搏QRS波形特点与右室流出道室性早搏或室性心动过速类似,呈左束支传导阻滞图形,电轴右偏,时限较宽(图1,表1)。右室中位间隔面起搏QRS波形态与经His束下传时相似,电轴正常,时限最窄(图2,表1)。右室低位间隔面起搏QRS波形态与右室心尖部起搏图形类似,呈左束支传导阻滞图形,I导联呈R型,下壁导联呈QS形,电轴左偏,时限较宽(图3,表1)。

3右室间隔面中位起维博弈的安全分析

本研究显示在右室中部间隔面起搏后QRS波时限相对于右室间隔面其他部位更窄,而且电轴无偏移,形态与经His束下传时较为类似,其效果与His束旁起搏类似,理论上此部位起搏时左右室间的同步性能更好,较右室其他部位有更好的血流动力学效果,但仍需进一步的随访观察。但在此处植入起搏电极无需再另外放置His束导管,可以通过心影与脊柱影方便定位,较His束旁起搏的方法更加简捷安全。

右室间隔面中位起搏的效果与右室间隔部的解剖密切相关。心影下缘上1.5~2个椎体影高度相当于His束的高度,大约相当于室上嵴水平面。在植入术中根据X线后前位投照时心影与脊柱影的关系,可以大概判断该位置,同时结合左前斜位与右前斜位影像这样就在三个平面上确定了其大概位置。

右前斜位下电极头端应尽可能位于心影中3区,电极在此处可以确保有足够长电极已经进入右室,部分患者可能因心脏转位在正位见电极未过脊柱影,而在右前斜位可见此时电极仍位于第3区(图4)。3区可以确保电极位于右室的中部,而4区则可能在较靠右室前壁的位置,此时需注意在右前斜位下电极头端不能过于靠近心影左缘,否则有发生右室前壁穿孔的可能。

当电极位于高位间隔面时,电极头端已高于室上嵴水平即电极已经进入右室流出道,在此处起搏产生的效果类似于流出道的室性早搏或者室性心动过速,所以起搏后QRS波宽大畸形。而低位间隔面起搏时,此