内科学课件：原发性肝癌.pptVIP

鉴别诊断继发性（转移性）肝癌：原发癌表现，AFP阴性，病检及肝外证据。肝硬化：肝硬化基础上的肝癌，肝大、占位、AFP增高病毒性肝炎：AFP短期低度增高肝脓肿：感染征象，有脓肿液暗区肝局部脂肪浸润：肝硬化早期或糖尿病脂肪浸润邻近肝外肿瘤其他肝脏肿瘤：血管瘤、囊肿、包虫病、腺瘤等概述起源于肝细胞/肝内胆管细胞的恶性肿瘤。发病率：我国占全世界肝癌总数58.8%，居我国恶性肿瘤第三位（1990年）。病死率：居我国恶性肿瘤第二位（1990年）。分布：东南亚、东南非高发，中国沿海高于内地，广西扶绥、江苏启东高发区。环境因素。病因学及发病机制—中国病毒性肝炎肝硬化肥胖与糖尿病环境及理化因素其他病毒性肝炎HBV：HBV感染高发区，肝癌发病率高，肝癌中HBV阳性率90%。慢性肝损害，HBVDNA整合，HBVX蛋白HCV：与肝癌关系更密切表达产物间接致癌肝硬化肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生。肝癌50-90%合并肝硬化(多为大结节型),肝硬化合并肝癌达49.9%HBV/HCV?肝硬化?肝癌三步曲肥胖与糖尿病隐源性肝硬化的病因之一高胰岛素血症与高胰岛素样生长因子水平促进肝细胞异常增殖黄曲霉毒素（AF）炎热、潮湿气候由黄曲霉菌产生较明确的致癌剂，尤其AFB1，与HBV在致癌方面有协同作用饮水污染饮用沟塘水/宅沟水，淡水藻毒素为强致癌因素环境及理化因素其他遗传易感性饮酒其他理化因素寄生虫微量元素病理学大体形态分型：块状型：最多，﹥5cm，﹥10cm为巨块型，易液化、坏死、出血结节型：较多，﹤5cm，单、融合、多结节，其中单结节或相邻2个结节之和﹤3cm为小肝癌，≤1cm为微小肝癌，分化好弥漫型：最少，癌结节弥漫分布，需与肝硬化鉴别，易肝功能衰竭肝细胞癌(HepatocellularcarcinomaHCC)，占90%，肝细胞来源胆管细胞癌(Cholangiocarcinoma，CCC)，占5%，胆管上皮来源混合型，占5%，同时具有上述两种特点HCCCCC组织学分型转移途径肝内：最早，侵犯门脉分支致肝内播散易形成门静脉系统癌栓，引起加重门脉高压肝外：血行：常见肺，还有肾上腺、骨、肾、脑。淋巴：常见肝门淋巴结，还有主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结。种植：少见，腹膜、横膈、盆腔临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌（早期）：无任何症状和体征，经AFP普查发现。典型症状及体征（中晚期）：症状及体征肝区疼痛：最常见，半数出现，持续性胀痛/钝痛，肿瘤生长刺激肝包膜；结节破裂出血则剧烈腹痛（急腹症）肝脏肿大：右肋或剑突下进行性增大，质硬，表面不平，常有结节及压痛。黄疸：晚期表现，多为阻塞性（压迫胆管），少数为肝细胞性（弥漫浸润或合并肝硬化、肝炎）肝硬化征象：原有肝硬化基础的表现，腹水迅速增加/难治性或血性恶性肿瘤全身表现：消瘦乏力纳差（常见），发热（多见，坏死或感染），恶病质转移灶症状：转移部位相应症状，可为首发表现伴癌综合症：癌肿致内分泌或代谢异常症候群。自发性低血糖症红细胞增多症，血小板增多症，类白血病反应高血钙症，高血脂症，高纤维蛋白原症类癌综合征：释放5-HT、组胺、儿茶酚胺以及肽类激素致皮肤、心血管、胃肠道、呼吸功能异常表现为皮肤潮红，腹泻，心动过速，喘息等并发症肝性脑病：终末期表现，占死因1/3上消化道出血:占死因15%，PHT,粘膜糜烂及凝血障碍肝癌结节破裂出血：占死因10%，包膜下、腹腔继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等辅助检查血清肝癌标志物甲胎蛋白（Alphafetoprotein，AFP）其他血清肝癌标志物影像学检查超声CTMRI肝血管造影放射性核素显像肝穿刺活检甲胎蛋白血清肿瘤标志物种类多，大多特异性不强，有意义，不是确诊依据。甲胎蛋白：成人重现提示HCC，最经典肿瘤标志物，阳性率60-70%，用于HCC普查、诊断、疗效、复发评价还见于肝病活动（与肝损同步，﹤200μg/L）、生殖腺胚胎瘤、部分妊娠、转移性肝癌等。AFP诊断HCC标准：排除非HCC因素高水平，﹥500μg/L，持续4W中等水平，﹥200μg/L，持续8W低水平但逐渐升高不降AFP异质体：L1-良性肝病，L2-妊娠，L3-肝癌（扁豆凝集素LCA结合）其他血清肝癌标志物有助于AFP阴性肝癌诊断，但不及AFP地位，联合检测可提高检测率岩藻糖苷酶（AFu)γ-谷氨酰转肽酶及同工酶II（GGT，GTTII）异常凝血酶原（APT）M2型丙酮酸激酶（