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多学科围手术期气道管理专家共识(全文版)

围手术期气道管理是加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)的重要组成部分，尤其是在胸外科，可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用。2012年《胸外科围手术期气道管理专家共识》[1]有效推动了我国胸外科领域围手术期气道管理的临床应用并取得了良好的效果。在此背景下，结合文献及气道管理在国内外开展的实际情况，多学科围手术期气道管理项目专家组将2012年共识更新升级，以进一步规范并促进多学科模式下的气道管理理念在国内临床实践中的应用。

1．术前危险因素：

1．术前危险因素：

需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下9个方面：①年龄

65岁；②吸烟指数大于400年支；③气管定植菌高龄(≥70岁)或吸烟史(

≥800年支)或重度慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)患者，气管内致病性定植菌发生率显著增高[2]；④哮喘或气道高反应性(airwayhighresponse，AHR)[3]；⑤肺功能临界状态或低肺功能，其定义为第1秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1)1.0L和1秒率(FEV1%)为50%～60%，或年龄

75岁和一氧化碳弥散量(diffusingcapacityofcarbonmonoxide，DLCO)50%～60%[4]；⑥肥胖体重指数(bodymassindex，BMI)≥28kg/m2；⑦肺部基础疾病及其它胸部疾病合并呼吸系统疾病如

哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等；⑧既往治疗史，如术前接受过放疗和(或)化疗，或长期应用激素以及既往有胸部手术史及外伤史等；⑨健康状况和其它危险因素：各种原因引起的营养不良、贫血等，代谢性疾病如糖尿病，心、肝、肾等其他器官功能不全。

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2．术前肺功能风险评估

(1)

(1)评估方法：

①肺功能测试(pulmonaryfunctiontest，PFT)及动脉血气分析。

②心肺功能运动试验(CPET)：若检测过程中呼气流速峰值(peakexpiratoryflow，PEF)降低幅度大于15%，建议行支气管舒张试验。

③PEF：简便易行，可以更好地反映患者咳痰能力。

(2)

(2)评估标准：

术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸

困难程度(borg指数)、气道炎症、吸烟指数(年支)、咳痰能力、肺通气和弥散功能等，其中肺功能具体评估标准[1,5]见表1。

表1

表1

患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标

3．防治措施

术前宣教：医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术方法及围手术期注意事项，如戒烟时间长于2周、正确的咳嗽及咳痰方法、呼吸训练的意义及方法，缓解患者的焦虑、紧张情绪，使患者理解并配合围手术期治疗，达到加速康复目的。

术前合并高危因素：患者的防治方案对术前合并高危因素患者，根据具体的高危因素制定了6种术前管理方案[3]，见表2。

表2

合并高危因素患者术前防治方案

合并高危因素患者术前防治方案

改善营养状况长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、低蛋白血症、水电解质失衡者，应积极予以纠正。

物理治疗：指导、协助患者进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物

，保持呼吸道通畅[1]。

药物治疗。①抗感染：根据卫生部临床抗菌药物标准应用相应抗生素。②祛痰：术前3～7d及术后3～7d；③平喘或消炎：术前3～7d、术后3～7d。详见第四部分气道管理常用药物治疗方案。二、术中危险因素及防治

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1．术中危险因素

体液失衡：术中输液量、种类及速度控制不当，尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧。输液量不足或过分利尿又可导致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。

麻醉操作。①困难气道：明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管可引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻[6]。②气管内插管：气管导管对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死，反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械损伤。哮喘患者及存在气道高反应患者全身麻醉手术中气管

内插管时支气管痉挛发生率高，需予以重视。③麻醉药物：麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反